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[摘要] 目的:系统分析甲型H1N1流感的流行病学特征和预防控制措施。方法:采用回顾性与前瞻性相结合的方法,对文献资料和疫情形势进行总结分析。结果:甲型流感并非新发传染病,历史上曾有多次暴发或流行;此次A/H1N1流感为一种变异的“杂交”病毒引起,疫情来势凶猛,传播速度快,病毒攻击性强,尚无特效治疗药物和免疫疫苗,但综合防控措施对预防控制疫情十分有效。结论:甲型H1N1流感可防、可控、可治。
[关键词] 甲型流行性感冒;A/H1N1流感;流行病学;预防控制
[中图分类号] R373.13
[文献标识码] A
[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-037-03
首发于墨西哥的人感染A(H1N1)流感导致患者死亡的疫情,已迅速蔓延至全球,截至2009年5月10日,WHO已经确认全球29个国家和地区发现4 379例甲型H1N1流感确诊病例,其中死亡50多例。我国内地5月11日中午也确诊1例患者,成为发现甲型H1N1流感确诊病例的第30个国家和地区。这次被世界卫生组织(WHO)确定为“具有国际影响的突发公共卫生事件”的甲型H1N1流感疫情,特别是病例逐日大幅增加的发展态势,可能促使WHO将再次提高流感大流行警告级别。我国已将其纳入法定乙类传染病和国境检疫传染病[1]。究竟甲型H1N1流感是什么样的疾病?怎样进行诊断和治疗?如何才能预防控制?本文拟结合有关研究成果和进展,对其流行病学特征进行简要介绍,以期为预防控制提供参考。
1 疫情历史
“流感”是流行性感冒的简称,是一种古老、常见和多发的呼吸道疾病,也是人类至今尚不能控制的流行于全世界的病毒性传染病。100多年来,曾发生过1889、1918、1957和1968年4次世界性大流行。流感在我国流行的历史更悠久,虽然古代医书中没有“流行性感冒”的名称,但有瘟病、时行病、时气、风寒、风热、感冒甚至时行感冒的病名,根据其发病季节、传播方式、传播速度和临床症状的记载和描述,很可能就是目前的流行性感冒。
流感按照致病原不同,主要分为甲、乙、丙3个型别,其中甲型又可分为多个亚型。除此次发端于墨西哥的甲型H1N1流感外,近40年来,甲型流感病毒出现的多个新亚型(甲2、甲3、新甲1及甲5),也曾引起了局部暴发或世界范围内的流行。1976年2月,美国新泽西洲迪克斯堡新兵营中也发生过500多人被感染、13人发病、1人死亡的H1N1型猪流感事件;1977年新甲1型流感曾造成较大范围的流行;1986年,荷兰发现一起来源于禽类的H1N1型猪流感病毒并发展成肺炎的患者;1988年,北美地区曾出现猪流感人际间传播的迹象,在接触过一例猪流感病例的医护人员中出现轻微流感样症状,并在血清中检测出猪流感抗体。但与此次疫情不同的是,以往出现的甲型流感病例的感染途径主要为猪感染人,且少有死亡患者[2,9]。1997年和2004年发生的人感染高致病性H5N1禽流感,更是引起了世界范围内的高度关注。由此可见,甲型流感已成为严重威胁人类健康的全球性传染病。
关于人类甲型流感病毒新亚型的起源问题,有几种不同的假说,如无止境变异学说、重复循环学说、动物源学说等。目前有越来越多的证据支持动物源学说,即认为人类甲型流感病毒新亚型是直接来自动物流感,或是由人与动物的流感病毒杂交而来。大量研究结果表明,人与家畜、家禽和野鸟间的甲型流感病毒能自然感染,且分布面广、品种复杂。文献检索发现,早有关于流感病毒甲、乙、丙3个型均可自然感染猪的调查和猪具有人的不同亚型流感抗体并可分离出与人流感流行毒株抗原近似的病毒的研究报道,有力证明和支持了人类流感与动物流感的渊源关系。科学家对1918年世界流感大流行的原因调查发现,是禽流感病毒先在1910年感染了猪,逐渐进化成猪流感病毒,然后由猪将病毒传染给人类,造成人类历史上第一次有记载的最为严重的流行。1957年和1968年流行的H2N2和H3N2型流感病毒是人类与禽类流感病毒同时或先后感染了猪,并在猪的体内发生基因重配,形成了禽-人流感病毒的混合型,又从猪身上感染到人类,并引起人类流感流行[2~3]。
2 病原学特点
甲型流感病毒中的猪流感病毒属正黏病毒科,抗原式原名为Hsw1N1,现名为H1N1,与人流感病毒甲0型、甲1型同属一个亚型。病毒体由8个片段的单股RNA基因组、类脂质糖类组成。病毒颗粒分内、中、外三层,内层含有核蛋白质(NP)、P蛋白和RNA。NP具有型特异性,抗原性稳定,是决定病毒型别的特异性抗原,P蛋白是多聚酶,与病毒的转录和复制有关。中层是病毒囊膜,由类脂和膜蛋白(MP)构成,MP也具有型别特异性。外层由糖蛋白构成的辐射状突起,分表面抗原血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)2种,HA和NA均具有变异特性,只是株特异性抗原,是甲型流感病毒亚型划分的主要依据,基因极易突变,也是造成周期性流行的主要原因之一[2,3,10]。引起1918年人类流感大流行的病原就是猪流感病毒。为此,世界各国对猪流感病毒的研究十分重视。
科学家曾从猪身上分离到H1N1、H1N2、H3N2和H3N1 4种亚型的流感病毒[7]。20世纪七八十年代,我国也曾多次从猪群中分离出甲3型(H3N2)流感病毒,且这些猪甲3型毒株按其分离时间都分别与当时人群中流行的甲3型毒株抗原近似。与此同时,从我国猪群中分离到甲1型流感病毒,其血凝素和神经氨酸酶抗原均与新甲1型(H1N1)相似。另外,还从我国猪群中检测出乙型流感病毒抗体。血清学调查结果证明,凡是当前人群中已消失的流感毒株在猪血清中都查不出,而人群中近年流行的毒株,则可查到一定水平的抗体,从而证实了所有正黏病毒均可自然感染猪。因此,选择适当时机收集屠宰猪的血清,测定人流感病毒当前流行株的抗体水平及阳性率,可大体了解当地本年内人流感的流行情况,并可能为流感病毒自然变异提供一些研究线索[2]。据美国CDC检测,此次A/H1N1流感的病原毒株,包含禽流感、猪流感和人流感的基因片段,同时拥有亚洲猪流感和非洲猪流感病毒的特征,为一种“杂交型”的猪流感病毒[4~6]。
该病毒不耐热,56℃30 min即被灭活,0~4℃可存活数周,-60℃或冻干条件下可长期保存。高温、干燥、日光、紫外线都不利于它的存活。对乙醚、乙醇、甲醛、酸类、各种消毒剂均敏感,最适pH为7.0～7.5。一般抗生素对其无效,对烷胺类抗病毒药有抗性,对神经氨酸酶抑制剂类药物敏感[6,8,10]。
3 流行病学特征
流感最显著的流行病学特征是突然发生和迅速传播,可造成局限性暴发、中等或大规模流行,甚至世界性大流行。但流行一般需要几个条件:有变异病毒出现,人类普遍无免疫力;病毒能在人体内复制,引起严重疾病;病毒能在人际间传播等。
3.1流行环节
传染源主要为急性期的患者和隐性感染者,患者自潜伏期到发病后均有传染性,特别是该病在发病前一天即可排毒,有些人感染后不发病,但仍然具有传染性,隐性传染比例相当高。另外,也不排除由猪传给人的可能。传播途径主要是通过空气飞沫和密切接触,被病毒污染饮食、用具、毛巾等间接传播的可能也存在。由于病毒变异和病毒间以及各亚型间无交叉免疫,人群普遍易感,但从发病情况看,此次甲型H1N1流感对青壮年攻击性强。病后或隐性感染可获得免疫,但持续时间较短。
3.2流行的发生和规模
甲型H1N1流感病毒已发生抗原变异,故而人群普遍易感,使流行具有突然发生和传播迅速的特点。根据病毒变异程度、人群易感状态等因素,呈现散发、暴发、流行和大流行等不同规模和型式。甲型流感病毒新亚型引起的世界性大流行常有2～3个流行波,第1波持续时间短,发病率高,第2波流行时间长,发病率低。我国甲2型流感大流行的两个流行波是1957年3～5月和1957～1958年冬春,甲3型大流行第1波是1968年7～9月,第2波出现较迟,在1970年6～12月[2]。此次甲型H1N1型流感疫情就属新亚型病毒引起的,且绝大多数患者并未接触过猪,已被证实为人际传播,说明该病毒已经变异,人缺乏免疫力,普遍易感,因此,有关部门和权威人士提醒:不能排除疫情传入我国的可能[8]。
3.3 流行的地区分布
流感是全球性传染病,流行地区呈广泛性分布。但在一定时期常呈地区性分布,有时以北方为主或较高,有时以南方为主或较高。从历史上几次大流行的结果来看,流感活动频繁程度南方高于北方。自1968年以来,甲3型流行有由南向北的趋势,新变异毒株也大多由南方检出。流行沿交通线分布的迹象比较明显,有飞机起降的城市,从铁路到公路,大城市到农村,从平原到山区,城市中则先从集体单位开始,以后再在居民中发生。此次疫情特点显示,现发1代病例多有墨西哥居留史或与墨西哥患者有接触史,因此,只要去过疫区或与病例有过接触,均有被感染的可能。
3.4 流行的季节特点
无论是甲型H1N1流感还是甲2或甲3型流感,一年四季皆可发生,冬春季多见。我国从1965年起出现一种趋势,北方流行多在冬春季,南方多在夏秋季。全国流感中心统计结果显示,凡是较大的流感流行,南方主要在5~8月,北方则主要在11~12月到次年1~2月[2,10]。当前处于春夏交替期,也是甲1型流感流行和多发季节。
3.5 不同亚型病毒同时流行的新趋势
根据甲1、甲2和甲3型流感在人群中的流行病学资料,人们提出流感流行的周期性,即一个亚型的流行时间为10～15年,一个新亚型出现之后,旧亚型即被取代而消失。1977年正当人们认为甲3型流感已流行10年并在积极准备迎接可能出现甲4型时,新甲1型突然在我国出现,随后遍及全国,已经流行10年的甲3型也并未被取代而消失,它继续在人群中流行和频繁活动,从而出现世界流感史上从未有过的两个亚型并存的局面。一般情况下,在同一地区或同一暴发点,常可同时分离到甲1、甲3和乙型毒株,但很难判断哪一毒株是造成暴发的病原,不排除是各型毒株同时感染和暴发[2,4,6]。而导致此次疫情的病原学检测分析结果证实了这一特点。
3.6 动物与人类流感病毒相互侵犯
早在1900年从鸡身上分离到的鸡瘟病毒(FPV)就是甲型流感病毒的一种,许多文献表明,引起1918年第一次流感世界大流行的病原来自于猪流感病毒,而1976年内蒙古一牧场中曾发生牛流感的病毒则为人甲3型毒株。特别是不断出现的人感染高致病性禽流感和此次首发于北美的甲型H1N1流感疫情,充分证明了动物流感病毒与人的关系。还有许多血清学调查结果证实,牛、狗、马、梅花鹿和鸡血清中有人甲3型和甲1型流感抗体,绵羊和鹅血清中有人甲1型流感抗体。另外,还从猪群中分离到人类丙型流感病毒,这是迄今为止发现的丙型流感的唯一动物宿主。这也再次证明了猪在流感流行中的“中间宿主”的重要地位[2-3]。
3.7 此次疫情主要特点
此次首发于北美的甲型H1N1流感,一是来势凶猛,传播速度快,十多天的时间里疫情已蔓延至世界四大洲的23个国家和地区;二是攻击性强,此次甲型H1N1流感对青壮年攻击性强,确诊的猪流感死亡者大多为年轻人,年龄集中在25~45岁;三是症状凶险,特别是墨西哥出现较多重症患者和死亡病例,四是患者在发病前一天已可排毒,有些人感染后不发病,但仍然具有传染性,隐性感染比例较高。特别是此次疫情打破了物种的界线,感染了人类并引起人间的流行,这可能与猪是动物和人类流感病毒的“中间宿主”的特殊地位有关[2,7~8,11]。
4 临床特点
4.1临床症状
甲型H1N1流感的潜伏期一般为1～7 d,较普通流感和禽流感稍长。就目前掌握的情况看,人感染甲型H1N1型流感的症状与其他流感症状相似,主要表现为发热、头痛、咳嗽、咽喉肿痛、身体疼痛、疲劳、发冷、厌食等。有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉酸痛或疲倦。在墨西哥的患者中还出现眼睛发红和流涕等症状。部分患者病情可迅速进展,来势凶猛、迅速高热,体温超过39℃,甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤,严重导致死亡。合并肺炎时肺内X线影像检查可见片状阴影[8]。
4.2诊断
一般情况下流感的诊断主要以流行病学情况和接触史为依据。确诊A/H1N1型流感必须借助病原的实验室检测和分离。包括病毒的分离鉴定、基因芯片、聚合酶链式反应、血凝和血凝抑制试验、神经氨酸酶抑制试验、中和试验、琼脂凝胶扩散试验、免疫荧光法、酶联免疫吸附等。目前我国已经研制出特异而且灵敏的快速诊断方法[8]。
4.3治疗
就所有流感而言目前都没有特效药物,抗病毒治疗仍为首选和主要的治疗方法。甲型H1N1流感亦如此,通常使用的仍为抗病毒药物和对症处理药物,据美国临床应用观察发现,该种变异的病毒对金刚烷胺和金刚乙胺有抗药性,而神经氨酸酶抑制剂,如奥司他韦和扎那米韦具有明显的对抗该种流感病毒的作用,因此,美国CDC推荐使用的药物为发病后48 h内服用“达菲”和“乐感清”[6~10]。
5 预防控制
5.1加强疫情监控
早期发现流感疫情和病毒变异是制定防疫措施的基础。因此,各级医疗卫生单位必须健全疫情报告制度。一是要认真做好流感样疫情的监测报告工作,对门诊有发热症状的病人认真做好病史调查和登记,对症状典型、病史清楚的要密切监控。二是要做好实验室监测,要及时发现和选定变异株,并进行人群抗体水平的监测分析;定期从动物中分离流感病毒,分析抗原型别,为人类流感病毒新亚型或旧亚型的出现提供预测[10]。
5.2控制好传染源
早期隔离是切断传播、降低发病率和控制流行的有效措施之一。对疑似和确诊的病例,必须进行隔离治疗,对密切接触者进行为期7 d的医学观察。特别是在大流行期间,卫生检疫部门要加大对过境和入境旅客卫生检疫的力度,对来自疫区的人员实施医学排查,集体单位应检疫。自觉不适及有感冒症状者应及时告知医生,并尽量避免外出或与他人接触,外出时要戴口罩。
5.3切断传播途径
甲型流感主要通过空气和密切接触传播。因此,流行期间要减少或停止集会和大型娱乐活动,不到病家串门,尽量少去公共场所;咳嗽或打喷囔时要用纸巾或手掩住口、鼻;要经常对居室开窗通风换气或进行空气消毒;对患者用过或接触过的衣物或用具进行曝晒或消毒处理,患者住过的房间要彻底消毒;要勤洗手,不接触活猪,接触生猪肉后要用肥皂洗尽双手。对生猪养殖和屠宰人员,更要做好个人防护与消毒处理。各类消毒剂都能有效杀灭该病毒。
5.4实施预防服药
虽然没有特效药,但抗病毒药物对任何型别或变异的毒株均有一定的抑制作用,尤其是在高度受威胁且又无特异性免疫疫苗的情况下,可以每天服用200 mg的金刚烷胺或金刚乙胺,或用2%～5%病毒唑溶液每天滴鼻3～4次,或舌下含化α-干扰素片剂。据美国CDC推荐,“达菲”或“乐感清”具有较好的抗甲型H1N1流感的效果。另外,中药板蓝根也具有一定的抗病毒和提高免疫力作用。
5.5进行疫苗预防
目前尚未研制出特异性疫苗。由于此次流行的A/H1N1流感的病原包含禽流感、猪流感和人流感的基因片段,又同时拥有亚洲猪流感和非洲猪流感病毒“杂交”的特征,使毒株与常用的流感减毒活疫苗和灭活疫苗抗原性一致性有差异,注射后虽然对提高免疫力有一定效果,但特异性保护效果肯定不够理想。一旦特异性疫苗研制成功即可大范围进行人群的免疫注射。
总之,本次源自北美且不断蔓延的甲型H1N1流感疫情,已使世界各国政府和民众绷紧了防控的神经,正在全力以赴研制检测诊断方法、治疗药物和免疫疫苗[11]。我们坚信,人类终会战胜病毒。
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