【www.zhangdahai.com--社会实践报告】
【关键词】中毒性痢疾；尖端扭转性室速；诊断 � 病例介绍 患者女,43岁，主因频繁恶心、呕吐6 h，发作性晕厥、四肢抽搐2次入院。患者与入院前6 h感上腹不适，继之出现恶心、呕吐，开始吐胃内容物，后吐胆汁样物，呕吐频繁，量较多。发病后2 h，患者自觉心前区发热，继之晕厥、全身抽搐，持续约2 min后缓解并清醒。1 h后又发作一次，自动缓解。在家对症治疗无好转，急送我院。入院查体：�T：37．6℃、P：96次/min、R：24次/min、BP：124/76 mm Hg�(1 mm Hg=0．133 kPa)。神清，急性病容，面色苍白，中度脱水貌，气促、气管居中，颈静脉无怒张，两肺呼吸因清晰；心界不大，心音有力，心率96次/min，律整，无杂音，腹平坦，上腹有轻微压痛。余无明显阳性体征。根据临床表现，初步诊断为急性胃肠炎、电解质紊乱，阿-斯综合征、室性心律失常，急查心电图、电解质等。患者在查心电图时，又突然意识丧失、头后仰，双眼上翻，四肢抽搐，口唇青紫，呼吸停止，脉搏触不到，血压为零。心电图示：窦性心律，Q-T间期明显延长达�0．52 s，U波明显，甚至高于T波，频发室早，当出现“RonT”现象时，即出现尖端扭转性室速(TDP)，开始QRS波群向上，当第9个QRS波群出现时，尖端突然向下，后以6～10个波群为一组，尖端反复交替。当即给予利多卡因50 mg静脉推注，发作3 min后停止，恢复窦性心律，频发室早，神志恢复。继之利多卡因500 mg加入10%葡萄糖液500 ml中以3～4 ml/min静脉滴注，10%氯化钾15 ml、25%硫酸镁10 ml加入0．9%盐水500 ml静脉滴注。当时血钾回升为2．4 mmol/L，同时嘱口服10%氯化钾10 ml，1次/h，直至血钾恢复正常。治疗过程中，患者反复出现尖端扭转性室速(TDP)，发作时间2～4 min。发作间隔开始约15～20 min，以后发作间隔逐渐延长，最后一次发作间隔为6．5 h。患者入院后10 h，排除少许黏液脓血便，便常规化验示脓血球++++，修正诊断为：急性中毒性痢疾，尖端扭转性室速(TDP)，阿-斯综合征。给与相应治疗。入院12 h，血钾恢复至4．1 mmol/L，但仍出现2次尖端扭转性室速(TDP)，Q-T间期仍达0．48 s，U波明显，考虑低血镁突出(条件限制，当时不能测血镁)。给于25%硫酸镁20 ml静脉滴注。入院36 h后，U波消失，Q-T间期逐渐恢复至正常。室早消失，病情渐稳定。共住院12 d痊愈出院。出院后随访：此患者在出院后3、10个月分别发一次，皆因情绪波动引起，发作3～5 min自然缓解。曾先后到省市医院进一步检查，心脏均无异常。至今5年，未再发作。�
讨论�
中毒性痢疾属于内科急症，病情危重，临床表现变化多端，临床分型多为休克型、脑型、混合型。而以尖端扭转性室速为突出表现的中毒性痢疾临床鲜有报道。我院收治此例患者开始以低热、恶心、呕吐为首发表现，继之以反复发作性晕厥为突出表现，掩盖了中毒性痢疾其他表现。加之基层医院缺乏临床经验，被患者继发表现所迷惑，曾一度诊为急性胃肠炎，直到入院后10 h患者排出黏液脓血便才确诊原发病，值得汲取教训。此患者入院后，反复发作尖端扭转性室速，在入院后的36 h内，反复发作达20余次。尖端扭转性室速(TDP)是1966年由法国学者Dessertenne提出并命名的一种特殊类型的室性心动过速。其发病原因、临床表现、治疗和预后与其他类型的室性心动过速有着显著不同［1］。根据发作时间的不同，短者，患者可出现一过性心悸或头晕；稍长，可出现黑朦、晕厥甚至抽搐，呈典型阿-斯综合征表现；病情严重者，发作时间长，TDP可转为室颤而死亡。发作时间短暂的可自行缓解，发作时间长的，针对病因治疗，经积极抢救也可获得成功。本例患者因中毒性痢疾引起频繁恶心、呕吐，丢失大量钾离子、镁离子，导致体内电解质紊乱，心肌复极时间延长，复极离散，出现频发室早，得别是出现“RonT”现象时，导致尖端扭转性室速(TDP)的发生。此外，痢疾杆菌所释放的毒素对心肌损害也可能是诱发尖端扭转性室速(TDP)的另一个因素。本例患者经积极抢救获得成功，但以下几点仍值得关注：①尽早明确病因，积极治疗。TDP病因有二：一是获得性，由电解质失调(低钾、低镁、低钙)、奎尼丁、胺碘酮等药物引起；二是先天性或家族性长Q-T间期延长综合征［2］。该患者有明显的病因及继发性电解质紊乱，病前及病后均无Q-T间期延长，故考虑由电解质失调低钾、低镁引起。特别是当血钾达到4．1 mmol/L时，U波仍明显，并出现TDP发作，大剂量补镁后恢复正常，说明TDP发作与低血镁密切相关;②合理用药，本患者反复发作时间较长，除原发病没有及时确诊外，与用药欠合理也有关系；本例在开始治疗时，曾多次使用利多卡因静推和维持静点，但效果不理想，在补钾补镁过程中，剂量较小、速度较慢，特别是补镁没有足量用药，是造成病情迁延的主要原因，现在认为［3］，镁盐治疗TDP有肯定疗效，因其可抑制迷走神经兴奋，扩张血管，阻断交感神经活动进而扩张冠状动脉，改善心肌缺血，镁离子可控制细胞内外钾离子、钙离子浓度，稳定膜电位，复极均匀化，使不稳定的电位恢复，中止TDP发作；常用方法为25%硫酸镁10 ml+50%葡萄糖40 ml静脉推注，5～10 min注完，5～10次1个疗程，第1个24 min给7．5～10 g，第2、3天分别给5 g；注射速度不要太快，量不宜过大，因可抑制呼吸、降低血压；另外，发作间歇清醒时，让患者口服氯化钾，使血钾浓度迅速提高到4．5 mmol/L以上至关重要。文献报道［4］，只有血钾浓度大于4．5 mmol/L时，才可中止TDP发作；本例在入院后第2天血钾浓度至4．1 mmol/L时，仍发作TDP也证实了这一点;③本例在出院时，Q-T间期已经恢复正常，U波消失，但出院后第3、10个月仍因情绪波动分别发作一次，说明本次发病造成的心电不稳定需较长时间才能完全恢复。故在出院遗嘱中要特别说明，密切随访。�
参考文献�
1石毓澍.室性心动过速的临床类型及处理.临床荟萃，1993，9．10 (8):394.�
2吴杰.长Q-T综合征心电图和临床诊断.临床心电学杂志，2004，13(2)：84.�
3张存泰，李运田，陆再英.硫酸镁对家兔在体心脏跨室壁心肌复极不均一性的影响.中华心血管杂志,2001,29(11)：680-682.
4SufferT,et al.AmJCardiol,1982,49:2021.�
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”
