【www.zhangdahai.com--社会实践报告】
[摘要] 目的介绍网状小切口减压引流法治疗创伤后急性骨筋膜室综合征。方法对四肢损伤合并骨筋膜室综合征患者56例，早期发现后，及时应用网状小切口筋膜切开减压引流术。结果及时减压组优良率约96.86％，常规大“S”切口减压，其优良率约41.67％，血液循环及下肢功能恢复良好，由于早期诊断，早期切开减压，疗效满意，治愈率达80％。结论早期诊断，及时小切口切开减压，损伤小，愈合快，治疗效果可靠。
[关键词]筋膜室综合征；网状小切口；减压引流
急性骨筋膜室综合征(acute osteofascial compartmentsyndrome，AOCS)是四肢骨筋膜室内神经和肌肉急性缺血而产生的一系列早期症状和体征，处理不及时，会出现肌肉坏死，神经麻痹，严重者可致肢体残废，甚至并发肾功能衰竭，而危及生命。总结我科i991～2005年56例骨筋膜室综合征的治疗进行改良，采用网状小切口减压引流法进行治疗，收到较好临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组患者共56例。男39例，女17例，年龄最小8岁，最大72岁，平均31岁。以发病部位分为：前臂部位7例，小腿部位43例，足4例，手2例；以病因分为：继发于肱骨髁上骨折3例，单纯软组织严重损伤无骨折9例，前臂骨折10例，前臂跌倒后软组织挫伤2例，小腿挤压伤(交通肇事、机器伤)24例，外伤后合并急性蜂窝组织炎2例，手足挤压伤6例。
1.2 临床表现与手术指征
1.2.1 肿胀外伤后轻度肿胀，表现患肢皮纹不消失，疼痛不重，触诊时压痛不明显，几乎不影响肢体的功能活动。继而出现中度肿胀，表现患肢皮纹消失，皮肤发亮，肿胀程度增高，使骨筋膜室内容物体积增加，室内压力增高，肢体局部肿胀可波及四肢关节，局部因肿胀引起疼痛明显，可影响肢体的功能活动。此时，患肢进一步肿胀出现骨筋膜室综合征。当肢体呈青紫色时，说明肢体静脉回流障碍，当肢体循环呈苍白色时，说明肢体动脉供血不足，重度肿胀导致骨筋膜室压力持续增高，神经、肌肉缺血进一步加重。触诊时局部严重压痛，可有张力性水泡形成。肿胀波及四肢关节、手背、足背，受累的肢体变硬而无弹性，肌肉坚硬束条，甚至呈圆筒状僵硬，严重影响肢体功能活动。此时测定骨筋膜室压力，为早期诊断骨筋膜室综合征提供科学依据。正常骨筋膜室压力为1.3kPa，急性骨筋膜室综合征的临界压是4kPa。超过此值应立即进行切开减压术。
1.2.2 疼痛 疼痛是骨筋膜室综合征的最早出现的症状。创伤后持续剧烈疼痛，呈进行性加剧，属于骨筋膜室综合征的潜在危机。被动牵伸指、趾时引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期临床表现。此时，局部组织压增高，可作为切开减压的手术指征。至晚期神经功能丧失后，感觉消失不再疼痛，并非缓解所致。因疼痛加剧可能成为骨筋膜室内压增高所引起的早期临床症状，故出现疼痛后应注意区别疼痛的性质、引起疼痛的原因，应高度警惕骨筋膜室综合征的发生。只有在确诊后方可使用镇痛剂，缓解病人疼痛后，迅速、充分作好切开减压的术前准备，为下一步治疗奠定基础。
1.2.3 肢端循环临床上常因早期存在某些假象而延误诊治，因此，对肢端循环的观察应仔细分析判断。其内容包括：皮温的改变，正常皮温33℃C～35℃，骨筋膜室综合征早期皮肤略红，温度稍高，与健侧相差2℃以内。当室内压持续增高致血液循环严重障碍时，患肢皮温较健侧低，甚至冰凉；患肢远侧脉搏的改变：当骨筋膜室压力增高，使供给肌肉血液循环的小动脉关闭，还不足以影响患肢主要动脉血流，因此远侧动脉搏动的存在并非安全标志；色泽的改变：动脉血供受阻，肢端为贫血性缺血，肢端呈苍白色；静脉回流受阻，肢端为淤血性缺血，肢端皮肤呈青紫色；当血液循环严重障碍时，患肢可呈苍白、紫绀、大理石花纹等，此时必须切开减压。
1.2.4典型病例患者，男，45岁，2004年1月6日下午16时30分因车祸轧伤左小腿2h后入院。主诉：左下肢被马车轧伤后，疼痛，不能站立，爬行100余米后呼救。查体：神智清，痛苦面容，P 92次／min，生命体征稳定。局部检查，左下肢小腿下1／3成角畸形，异常活动，骨擦音明显，剧痛，功能障碍，足向外侧倾倒，不能自行站立，足冷如冰，肤色紫暗，小腿内后侧肿胀严重，压痛敏感，疼痛烧灼样，足趾背伸，小腿后侧“间区”疼痛。x线摄片提示，左胫腓骨下1／3处粉碎性骨折(骨折块呈条状)。立即行网状小切口减压引流，第2天筋膜间区烧灼样疼痛消失，足温有所改善，趾背伸检查，筋膜区仍有疼痛，局部肿胀减轻，仍有麻木感，神志清，P80次／min，T37.5℃。受伤第3天，肢温恢复，足趾活动自如，被动牵扯疼痛消失，足动脉搏动正常有力。
1.3 治疗方法根据肢体肿胀和运动、感觉障碍程度，选择皮肤切口，沿着肢体的长轴作纵切口，切口分布呈筛孔状，每个切口长1～2cm，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，用钝头长柄组织剪，经皮下在切口间彻底剪开远近的深筋膜，如达不到欲剪开水平，则在其远或近侧另作小切口，以同样方法彻底切开深筋膜。用手指插入肌间隔进行分离松解，引出积液或积血，切口下肌间隙植入数枚胶管引流，似栽葱样，最后无菌包扎。术后应用改善循环和脱水药物。
2 结果
所有病例进行全程跟踪随访，均未发生缺血性肌挛缩及肢端缺血坏死，亦未发生神经麻痹和神经营养障碍，2周内小切口均得到愈合。可能与及早掌握黄金切开时间有关。
3 讨论
3.1 对本病的诊断及再认识 骨筋膜间区综合征是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列症状和体征。发生于前臂掌侧和小腿者最常见。由于缺血的病因、程度和范围不同，引起不同的病损，如沃尔克曼(Volkmann)缺血性肌挛缩，肢端缺血坏死，肾功能衰竭，甚至危及生命。及时的诊断和早期治疗是防治骨筋膜室综合征的重要手段。
骨筋膜间区综合征是肢体损伤相当严重的合并症，一旦发生筋膜间区高压，进入恶性循环，则引起一系列局部甚至全身改变，往往可导致肌肉坏死，神经麻痹，造成肢体功能严重病废，甚至危及生命。早期诊治：如何能早期的确诊骨筋膜间区综合征而防止肌肉缺血挛缩，挽救肢体功能是至关重要的。以往认为5P(疼痛Pain、苍白Pallor、麻痹Paralysis、无脉Pulselessness、感觉异常Paresthesia)能够做为早期诊断本病的依据，作者认为应该重新加以认识。通过本组病例观察认为，最早期、最有价值的症状是患肢末梢感觉异常，有蚁行感和麻木感，因为神经对缺血最敏感。继而出现患肢剧痛， 这种疼痛超过原发性损伤而致疼痛，缺血引起疼痛为搏动性，被动牵拉受累肌群时疼痛难以忍受。本组有4例早期肢体远端脉搏搏动良好，末梢皮色潮红，因为组织压远远低于病人收缩血压，不足以影响主要动脉血流，只能压迫软组织内毛细血管，使之关闭，故不能因为动脉仍可触及所以认为肢体血液循环尚好，而一味地观察等待5P的典型症状出现，而5P症状出现时病症已到晚期，延误治疗机会，已经很难处理，轻者产生肌挛缩，重则发生肌肉坏死，甚至出现挤压综合征。但有一种可能，在本病早期出现无脉，患肢肿胀明显，末梢皮色苍白，此时应考虑动脉断裂，应加以区别。早斯拆除外固定，仍不能解决组织缺血改变，因此不要认为拆除外固定，就能解决本质问题，还要做细致观察，只要具备上述典型症状，就应作出早期切开筋膜的决断。切不可犹豫，宁左勿右，待晚期体征出现，坐失良机，造成不可挽回的损失。
3.2 网状小切口减压引流与常规切口的比较常规急性骨筋膜间区综合征切开减压治疗一般采用大“s”形全长切口，彻底切开深筋膜，这是Bardenheuer(1911)所采用的方法，也是长期以来临床上惯用的手术方法。它具有暴露充分、减压彻底等优点，但也有术后渗液、渗血多、伤口感染、闭合创口难、伤口愈合后影响美观等缺点。为了克服这些缺点，我们采用了网状小切口，在皮下切开伸筋膜减压的方法。该方法手术损伤小，可以将深筋膜全部切开，2期闭合容易，术后瘢痕小，可以免去2次缝合。
3.3 本方法注意事项 网状小切口减压切开深筋膜时，要充分剪开深浅筋膜，切勿过深，避免损伤重要神经血管，要手指触摸到筋膜后用剪刀尖端豁开筋膜，试行推进性豁开筋膜腔。所有单纯急性早期骨筋膜间区综合征，均可用上述网状小切口减压引流法。对于合并骨折的我们采用急诊手术探查，将骨折采用内固定或外固定后，探查原因，解除高压因素，1期闭合切口。为预防术后并发骨筋膜间区综合征，术中避开骨折处作网状小切口减压引流，骨筋膜间区综合征，妥善的治疗方法是早确诊、早切开，早期切开减张使间隔区间内组织压下降，使静脉回流通畅，使小动脉重新开放，组织重新得到血液供应，消除缺血状态，能有效的防止肌肉神经坏死。尤其是在交通不便，路途遥远，患者痛苦至极，一时无条件到正规大医院就诊，所以此方法更适合于基层医院开展。
