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【摘要】目的 观察早期乳腺癌保乳手术加术后综合治疗的疗效。方法 回顾分析我科2002-2006年收治的62例Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌患者临床资料。结果 所有患者随访11～51个月，平均37个月。随访所有患者无肿瘤局部复发，1例于术后43个月出现肺内转移。全部患者外形满意，6例皮肤有放疗后色素沉着，2例出现皮下积液，经换药后治愈。结论 保乳手术安全，术后乳房外形正常，使患者生存质量提高，对于合适的早期乳腺癌患者。
【关键词】 乳腺癌； 保乳手术； 综合治疗
乳腺癌是严重影响女性身心健康的一种疾病，随着诊断水平的提高，临床上发现早期乳腺癌患者逐渐增多。本院自2002年1月至2006年12月，收治I、Ⅱ期乳癌患者中的62例行保乳治疗，现将其近期疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2000年1月至2006年12月采用保乳手术治疗的原发性乳腺癌62例，均为女性，年龄28岁～76岁，平均44.5岁。肿瘤直径＜3．0 cm，经触诊、B超和钼靶检查，临床确定肿瘤为单发，乳房内无钙化灶 ，与乳房的比例适当，位于乳房较边缘的部位，距离乳头距离＞3.0 cm，无胶原疾病病史，患者同意保乳手术。术后均行辅助放疗、化疗，雌孕激素受体阳性者口服三苯氧胺。
1.2 手术方法
手术方式包括肿瘤局部切除+腋窝淋巴结清扫术47例，象限切除+腋窝淋巴结清扫术15例。于肿瘤外侧 2 cm垂直切开乳腺组织，完整切除肿瘤所在乳段(包括胸大肌筋膜)，同时行冰冻活检确保各切缘无癌残留，然后逐层缝合乳腺创面；腋窝淋巴结清扫另取腋窝处胸大肌外后侧缘沿皮纹切口，淋巴结清扫范围达I、II组水平。
1.3 术后综合治疗
术后均采取放疗。所有病例术后2～4周放疗，保乳术后放疗剂量：全乳照射 50 Gy，瘤床追加10 Gy。化疗：术后均予以 6个周期的CMF或CAF方案化疗。激素受体阳性者予服三苯氧胺治疗，连用至5年。
1.4 随访
术后每3个月门诊随访，包括体格检查、辅助检查(CT、ECT等)以了解患者有无肿瘤复发、有无远处转移、放疗的远期不良反应。乳房美容效果按照金冶宁[1]等对保乳手术后的美观效果评价标准来评定。
2 结 果
所有患者随访11～51个月，平均37个月。随访所有患者无死亡，无肿瘤局部复发，1例于术后43个月出现肺内转移，3年总存活率100％，局部复发率0％，无瘤生存率98.36％。6例皮肤有放疗后色素沉着，约占9.68％(6/62)。2例出现皮下积液。放疗期间，胸片均无明显放射性肺纤维化改变。所有上述不良反应经放疗时及放疗后对症处理均治愈或好转，未影响放疗计划的顺利进行。全部患者保乳术后，乳头端正，双侧乳房对称性尚可，无活动受限，对保乳外观满意度良好，其中美容效果目前达到满意的(优+良)有57例，占91.94％。
3 讨 论
随着社会的发展，患者要求手术应使乳房外形美观、功能完整。目前研究显示肿瘤为全身性疾病，淋巴结对肿瘤的扩散并无防御功能，扩大手术切除范围并不能提高疗效。诸多因素促使早期乳腺癌的保留乳房手术成为可能。使得保乳手术无论从外观、功能还是心理上所产生的影响均较根治术有益于患者，而且并发症少、住院时间短[2]。因此乳腺癌的保乳手术成为I、Ⅱ期乳腺癌外科治疗的主要形式。
保乳手术绝对禁忌症：既往做过乳腺或胸壁放疗；妊娠期间的放疗；钼靶摄片显示弥漫性可疑或癌性微钙化灶；病变广泛，不能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观；病理切缘阳性。保乳手术相对对禁忌证：累及皮肤的活动性结缔组织病；肿瘤≥5 cm；灶性阳性切缘；已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女；年龄≤35岁的妇女。但肿瘤大小不是手术的绝对禁忌证，国外对直径4.0～5.0 cm 的乳腺癌也不乏行保乳手术，T3期肿瘤经化疗降期后仍可行保乳术[3]。
切缘阳性是术后局部复发的危险因素[4]。一般认为，肉眼观察切除位于肿瘤外lcm的组织已足够。Fedorcik等研究100例保乳手术切除标本，确保每例外科切缘与肿瘤之间的距离都在0.5 cm以上，经过中位4年2个月随访，无一例复发[5]。保乳手术中应常规标记肿瘤各切缘并行快速病理检查，以确保各切缘阴性。镜下切缘距肿瘤2 mm以上被认为是可接受的合理范围，因为这样可以保证手术后5年局部复发的机会在5％以下。我们采取术中切缘距肿瘤
2 cm的方法。
清扫腋窝淋巴结可采用开放手术进行清扫、前哨淋巴结活检或乳腔镜进行清扫。国外一些临床试验显示：对比单纯前哨淋巴结活检，如阳性再行腋窝淋巴结清扫与所有患者均进行腋窝淋巴结清扫这两种手术方法对比，结果表明：二者的病死率无差异[6]。国内目前尚无相关报道，故我们仍采用I、Ⅱ期水平腋淋巴结清扫。在一些有条件的单位也进行乳腔镜腋淋巴结清扫，这一方法的优点是创伤小．可缩小手术切口。改善术后患侧上肢及肩关节功能．对肿瘤位于乳腺内侧的患者优势更为突出。
根治性放疗是保护乳房治疗中的一部分，即小手术大放疗，是保证乳腺癌保乳术后疗效的重要手段。VanZee等研究显示术后6年接受放疗的局部复发率为9.6％，未采用放疗者为20.7％，术后放疗与低局部复发率明显相关。多中心试验结果证实，早期乳腺癌患者行保乳后加用放射治疗的综合治疗，可将局部复发率降低75％以上。本组所有患者术后均接受调强放射治疗技术，如腋窝淋巴结阴性或1～3个阳性，保乳手术后可不做区域淋巴结照射，给予全乳房照射加瘤床照射；如腋窝淋巴结转移≥4枚，必须做区域淋巴结照射及锁骨上区域照射。所有患者术中均将切除的肿瘤边缘银夹标记，便于放疗准确定位。
对早期乳腺癌患者采取保乳手术的综合治疗可以取得良好的治疗效果，能够达到减少手术并发症、提高患者生活质量的目的，有望成为我国治疗Ⅰ、Ⅱ期中部分乳腺癌的首选方法。
参考文献
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