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[摘要]目的总结CT引导下经皮肺穿刺活检在合并肺气肿患者中的临床应用经验。方法91例临床及影像学不能确诊肺部病灶的同时合并肺气肿的病例,在CT引导下以弹簧式活检针施行经皮肺穿刺活检术,回顾性分析该操作的成功率、并发症的发生率以及围手术期的注意事项。结果本组病例行91次穿刺活检,每例激发穿刺针2次,共获取组织样本条68条,取材成功率为100%,明确诊断者81例(89%)。手术发生气胸者18例(19.8%),咯血痰23例(25.3%),无手术死亡。结论CT引导下经皮肺穿刺活检是一种创伤小而实用的诊断方法,具有较高的临床应用价值,对于肺气肿患者只要经恰当选择即可安全施行。
[关键词]电子计算机断层扫描(CT);经皮肺穿刺活检
肺部的结节性病变可以由多种原因造成,如肺癌、结核、真菌感染或者慢性炎症等,常规的非侵袭性的诊断方法如影像学检查、痰脱落细胞检查以及纤维支气管镜检查常常不能明确诊断,而直接采用手术活检的诊断方法则费用昂贵且有额外的风险。特别对于老年人,其身体机能下降,常伴有多脏器功能异常,对手术的耐受力下降,故从明确诊断而言,手术活检通常不是首选的明确诊断的方法。经皮肺穿刺活检作为一种广泛地应用于临床工作中的微创诊断手段,安全、并发症少[1],很适合肺部结节性病变特别是怀疑恶性肿瘤的定性诊断。2005年4月至2008年12月,笔者对91例老年患者施行了CT引导下经皮肺穿刺活检术,效果满意。现将体会总结如下.
1资料与方法
1.1一般资料本组患者共91例,其中男71例,女20例,年龄65~84岁,中位年龄平均年龄71.1岁。所有患者都罹患肺部大小不一或孤立或多发的结节,其中病灶位于左侧者52例,位于右侧者39例,肺部病灶大于3cm者59例,小于3cm者32例。本组患者均罹患不同程度的慢性阻塞性肺疾病,同时罹患肺结核19例,。本组所有病例均无呼吸急促或呼吸困难表现。
1.2术前准备
术前全部病例均行胸部CT片、常规检查心肺功能、血小板计数、出凝血时间及心电图。术前1小时予以口服镇咳药。备装有福尔马林液的保存组织样本的瓶子、穿刺包及活检针。活检针采用意大利GALLINI公司生产的共轴切割式活检针及其击发手柄,针型号为18G~20G。定位所用之CT机为美国GE公司生产。
1.3操作方法
嘱咐患者深吸气后屏住呼吸,通过CT扫描确定病灶的位置,重点确定以下几个数据:穿刺点的位置,穿刺角度,穿刺深度。穿刺深度还要细分为胸壁的厚度,到达病灶近端边缘的深度,到达病灶远端边缘的深度,选择最佳体位和穿刺点以利于穿刺针从最近距离最小角度导入肿瘤体内。然后常规消毒铺巾,利多卡因局部浸润麻醉后,根据CT测量出的穿刺方向,将穿刺针按预设角度和深度导入胸腔,重新扫描,确认针入肿瘤体内理想位置。根据病灶大小,穿刺针击发手柄的设定穿刺长度可设定为15mm或22mm,将穿刺针装入击发手柄后取出穿刺针的固定翼,击发穿刺针。将样本取出,并从组织条的外观上初步判断是否有效取材。为保证活检取样成功,每个病例均再重复上述操作,共取2个组织活检条。注射完毕后即行CT扫描了解是否发生气胸或出血等情况,并进行胸部查体,嘱其原位休息数分钟,观察无异常表现后返回病房。
1.4术后处理
操作结束后常规予以镇痛药物双氯灭痛25mg口服一次。术后第30min,1h,2h及4h各巡视患者一次,了解患者的一般情况特别是呼吸情况,再次进行胸部查体并与刚完成操作之时进行对比。如怀疑出现气胸并经过胸片证实,则行细引流管胸膜腔闭式引流术。
2结果
本组病例均安全存活并继续其基础病的诊疗过程。91例患者共行91次穿刺活检,每例先后击发穿刺针2次获取组织样本条2条,共获取组织样本条182条,病理确认所取样本并非血液凝块、脂肪、肌肉或坏死组织,全部病人均取得了满意的组织学标本,取材成功率为100%。本组活检组织病理检查结果明确诊断者81例(89%),其中包括:腺癌44例,鳞癌31例,大细胞癌1例,胸膜间皮瘤2例,未分化癌1例,结核2例。未能明确肯定诊断者10例(10.9%),病理报告为非特异性炎症。手术操作后53例(55.9%)主诉不同程度的疼痛,但常规服用一次双氯灭痛后,不需要再进一步的镇痛药物。术后18例(19.8%)患者发生气胸,其中11例(12.1%)予以观察后未进一步处理,其余7例(7.7%)出现气促需要予以细引流管胸膜腔闭式引流术,此后症状缓解并在2天后拔除引流管。所有患者中未曾出现血胸,23例(25.3%))出现咯血痰但量不多,也不需要止血药物。
3讨论
经皮肺穿刺活检作为一种广泛地应用于临床工作中的微创诊断手段,操作简便,明确诊断的效率高,在本组老年病例的定性诊疗中效果满意。
一般而言,胸腔内诊断不明的病灶,如果无法通过纤维支气管镜获取病理者,即可考虑施行经皮肺穿刺活检术明确诊断,例如:(1)新发现的或逐步增大的肺部孤立性肺部结节或肿块,诊断不明,疑为肺癌可能性较大但又无法通过纤维支气管镜获取病理者;(2)诊断不明的纵隔肿肿物体积较大者,为了明确病理诊断;(3)胸膜或胸壁肿块,定性困难者。CT引导下经皮肺穿刺活检是一种安全可靠的微创诊断方式[1],通常没有绝对的禁忌症,但如果患者同时罹患的其它疾病,易于造成大的出血,或者不易愈合的漏气,或者患者本身的状态差因而对可能出现的并发症耐受力差,则是否施行操作还应谨慎评估,例如下列情况:(1)合并严重的慢性阻塞性肺疾病,病灶周围肺大泡形成;(2)合并有出血倾向者;(3)所检病灶可能为肺动静脉瘤或包囊虫病;(4)合并严重肺淤血或充血(肺动脉高压)患者;(5)合并肺纤维化等肺间质性疾病且肺功能差者。在本组病例亦遵循这些注意事项。
在施行经皮肺穿刺活检的时候,其操作成功的关键是CT定位以及入针角度准确。不同患者因其病灶的位置不同,穿刺过程中的体位也可不同,有平卧位,俯卧位和侧卧位。在保证操作安全方便的前提下,可协助患者取舒适体位,如此便于患者较长时间保持同一姿势,利于操作。定位时患者要吸气后屏息,针入胸腔时患者也要吸气后屏息,此时定位时的肺病灶位置与穿刺时的肺病灶位置在同一状态,另外进针要快,这样病灶位置受呼吸的影响才小。操作的时候注意观察入针的角度和深度,入针的角度可以用量角器进行校正,而使用专门的穿刺定位器更能提高操作的精确度。操作过程中要密切注意患者的反应变化,询问患者的自我感觉,观察患者的意识、面色、呼吸情况。如果患者出现剧烈咳嗽、面色苍白、胸闷不适乃至呼吸困难咯血等,立即停止操作。予以平卧,给予吸氧,建立静脉通路。如果证实为气胸所致,即行胸腔闭式引流。此外还应注意两个问题,一是操作的时候尽量不要使针尖穿刺的方向朝着重要的结构如心脏大血管等,特别是病灶与这些结构毗邻的时候;二是要充分了解所用穿刺针的击发特点,不同穿刺针有不同的击发设定方式,若为冲针其击发时穿刺针尖还会向病灶再深入一段距离,在穿刺深度设定时应予以考虑。
经皮肺穿刺活检所取的样本,影响其临床价值的关键是假阴性率。本一般认为结核瘤、炎性肉芽肿、错构瘤、纤维化、肺脓肿或特异性细菌等为肯定阴性结果,宜对患者阶段随访,而非手术;出血、坏死、炎性细胞浸润、肺泡或支气管黏膜上皮等属非特异性阴性结果[2,3]。取材太少、定位不准、穿到坏死组织都可以导致假阴性的出现,所以在我们通常在同一针道取深浅不一的组织标本条2条,使整个样本能够近似于病灶的剖面,以期降低假阴性率。本组活检组织病理检查结果明确诊断者81例(89%),未能明确肯定诊断者10例(10.9%,病理报告为非特异性炎症),总体而言,满意地达到了定性诊断的目的。
尽管是微创伤的诊断方式,经皮肺穿刺活检还是可以引起不同的并发症,如气胸,血胸,咯血,疼痛,对于恶性肿瘤有可能造成恶性肿瘤转移等。气胸是其最常见的并发症,不同作者报告的发生率差异很大,介于8%~61%,其中10.4%~17.4%需要施行胸腔闭式引流[4]。绝大部分的气胸在操作完毕早期复查CT或胸片就可以发现,例如Perlmutt等人[5]对673例经皮肺穿刺活检的总结中,所有发生气胸的患者在4小时内都被检出,所以经皮肺穿刺活检可适用于门诊病人。但少部分气胸则不能被早期发现,例如Choi等人对458例经皮肺穿刺活检的总结中,有100例发生了气胸(21.8%),其中延迟气胸者15例,大约占所有发生气胸患者的15%,占所有病例的3.3%,其延迟发现的时间介于术后5~120h[6]。在我们的病例中,发生气胸的患者有18例,没有发现延迟气胸。与发生气胸相关的因素中,病灶大小与术后气胸相关,病灶所在肺叶是否存在肺气肿也与术后气胸相关,而所用穿刺针的大小则与术后气胸与否无关[6]。病灶小则不易一次中的,可能需要反复调整针位,从而增加了术后发生气胸的机会,而存在肺气肿则肺的质地差,针道不易闭合,也易于术后发生气胸。本组病例均为老年患者,肺质的普遍差,但发生气胸者并不多,我们考虑这与本组大部分病例的病灶较大、部分病灶甚至侵犯胸壁有关,这些病灶易于穿刺,从而在另一方面降低了术后发生气胸的机会。
对于恶性肿瘤,经皮肺穿刺活检是否会造成转移也是引人注意的问题。不少文献报道了经皮肺穿刺活检造成了恶性肿瘤的种植转移[7,8],如此可能带来生存时间的降低。但实际上这种并发症的发生率比较低,不足1%[9]Wisnivesky等人回顾性分析了接受手术治疗的8,607例I期肺癌患者的生存状况,其中3082例手术前曾接受经皮肺穿刺活检,这个大样本研究的结果显示,经皮肺穿刺活检并不会降低I期肺癌患者的生存时间[10]。故而该操作是不但对于良性病灶是安全的,对于恶性病灶也是安全的。我们的体会是经皮肺穿刺活检术应该与此前的临床诊断相结合考虑,特别是CT的形态学表现。如果病灶小,形态学更倾向于恶性或者是良性肿瘤而非炎症,只要患者的身体状况良好,则建议患者施行胸腔镜手术,明确诊断与治疗同时进行。如果病灶大,形态学恶性征明显但临床分期不适于手术或者立即手术,或者患者的身体状况不能耐受手术,则施行经皮肺穿刺活检术。我们认为在皮肺穿刺活检术导致肿瘤扩散的机制不明确的情况下,这种选择策略能够较好地平衡操作风险和收益。
综上所述,我们认为,CT引导下经皮肺穿刺活检是一种创伤小而实用的诊断方法,具有较高的临床应用价值,对于老年患者只要经恰当选择即可安全施行。
