【www.zhangdahai.com--社会实践报告】
肝脏外伤是腹部外伤中仅次于脾外伤的常见病，虽然大多数肝脏外伤可通过术前各种辅助检查获得诊断，但仍有一定的漏诊，同时，约9%~19%的患者术中证实遭受了不必要的剖腹探查手术［1］。即在肝外伤进行不必要的剖腹探查和延误手术时机之间很难掌握手术指征。目前成熟的腹腔镜外科技术为外科医生及早诊断损伤脏器，了解损伤程度并直接实施治疗或决定治疗方案等方面提供了一项有力的工具。我院2007年1月至2009年1月共为10例肝外伤患者施行了腹腔镜探查及肝脏修补术。由于肝外伤多病情危急，需要医护人员密切配合，争分夺秒，积极救治，提高抢救成功率，本人将护理探讨总结如下。�
1 临床资料�
10例患者中，男6例，女4例，年龄18~64岁，平均37.2岁。受伤原因：车祸伤8例，钝器伤1例，高处坠落1例。受伤至手术间隔时间1~5 h，临床表现为右上腹疼痛，右上腹压痛，肝区叩诊(+)。血压均处于代偿期，心率85~120次/min。10例患者中术前确诊肝外伤8例，按照美国创伤协会制定的标准，腹腔镜探查证实肝外伤Ⅰ级6例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，发现1例合并下腔静脉损伤，1例合并十二指肠破裂。所有患者均在全麻下，行腹腔镜探查术，探查肝脏破裂的位置、范围、裂口深度。1例患者仅行探查、放置引流，2例行电凝或超声刀止血，5例行电凝加明胶海绵填塞并缝合固定，3例行电凝加明胶海绵、止血纱布填塞，管道组织(如胆管、下腔静脉血管壁)钛夹夹闭，本组所有患者术后恢复良好，未发现肝功能衰竭、膈下脓肿等并发症，转氨酶均于术后2周内恢复正常，痊愈出院。�
2 严密观察与实施护理�
2.1 术前急救与护理�
2.1.1 术前急救与复苏 肝外伤患者尤其是伴有血管损伤时出血量大，患者往往短时间内出现休克。接诊患者后应立即进行护理评估，包括生命体征、患者主诉、腹部体征，合并损伤情况等。尤其需要注意休克时反映脏器灌注情况的一些指标，如神志、血压、心率、脉搏、皮肤黏膜色泽及温度、尿量等。尽量减少搬动，取平卧位头抬高15°，下肢抬高30°，保暖并迅速建立2条或2条以上上腔静脉通道，遵医嘱短时间内快速输液，输血进行扩容抗休克，同时吸氧保持呼吸道通畅，监测心肺功能。� 2.1.2 术前准备 受伤至手术时间越短，病死率越低，故要密切配合医生做好术前准备，尽快行手术治疗。术前准备包括：备血、药物皮试、手术野备皮、插胃管接负压吸引、放置尿管等。向患者及家属讲明手术的必要性及腹腔镜手术的方式和优点，取得配合尽早手术止血。需特别注意的是要以乙醇或松油擦洗脐部至干净无污垢，备皮时需考虑到因合并其他脏器损伤中转开腹，延长切口的可能。�
2.2 术后严密观察与实施护理�
2.2.1 常规护理 按全麻术后护理常规进行护理，去枕平卧头偏向一侧，防止呕吐物误吸入气管，保持呼吸道通畅。密切观察患者生命体征、尿量、中心静脉压、循环功能等变化情况，如血压下降、中心静脉压异常升高或降低、高热、少尿、嗜睡、烦躁不安等，应及时告知医生。由于术中使用CO2造成气腹，CO2入血可致酸中毒，同时损伤肝脏处于缺血缺氧状态，故术后常规吸氧。吸氧可提高肺泡内含氧浓度和氧分压，提高动脉血氧含量和氧饱和度，从而纠正肝脏缺氧，减轻肝脏损害，利于肝功能恢复，一般常规吸氧3 d。观察胃液的量及颜色，若见新鲜血液则提示应激性溃疡可能，需给抑酸止血药物，冰盐水及去甲肾上腺素盐水洗胃治疗。如患者留置深静脉置管需每天换药，如管周有炎症表现或出现不明原因发热时需及时拔除深静脉置管。�
2.2.2 心理护理 一般需安排亲人陪护给以安慰，以稳定情绪，护理人员主动关心、同情患者，给患者以安全感，增强战胜疾病的信心。�
2.2.3 引流管及切口护理 肝脏损伤患者术后常留置腹腔引流管、胃肠减压管、导尿管，有时需放置多根腹腔引流管，需根据不同作用及名称做好标记，分别观察记录引流物的性质和量。挤捏引流管确保引流通畅。如1~2 h内腹腔引流液量超过200 ml，且色鲜红，提示有内出血，应及时通知医生处理。各引流管妥善固定，翻身时避免拉脱、受压、扭曲。每日更换引流袋一次，并记录引流量。一般术后引流液的量逐渐变少，颜色逐渐变浅。腹腔镜手术仅有3至4个
