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【摘要】 无骨折踝关节损伤约占运动系统损伤的比例较高,在检查中常因无骨折发生,不能引起临床医生和患者重视,致遗留慢性疼痛、关节不稳及创伤性关节炎,严重影响踝关节功能。在无骨折的踝关节损伤的病例中主要损伤的是韧带,多数是多组韧带的复合损伤,尤其以侧副韧带和下胫腓联合韧带的复合损伤为主,虽因暴力机制不同,损伤韧带伤势不同,在治疗中对次要因素重视不足,部分患者愈后不理想。
【关键词】 踝关节;损伤;治疗
本院自2006年10月至2009年10月收治无骨折踝关节损伤31例,依损伤程度不同分别采用非手术及手术治疗,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例,男19例,女12例。年龄12～56岁,平均34岁。其中12岁1例,12～24岁17例,25～35岁1例,36～56岁12例,摔伤扭伤25例,交通事故伤4例,高处坠落伤2例。
1.2 损伤分型 Ⅰ型16例,Ⅱ型11例,Ⅲ型4例。
2 治疗方法
2.1 Ⅰ型、Ⅱ型损伤采用非手术治疗。
2.1.1 固定方法 根据损伤情况分别选用中立位、内翻位或外翻位固定。
2.2Ⅲ型损伤手术治疗。
2.2.1 麻醉方法 硬膜外麻醉。
2.2.2 手术方法 根据应力位下X线片决定手术入路:如下胫腓关节分离,在下胫腓联合水平外侧取纵切口,于腓骨外侧平行胫距关节向胫骨前内侧钻孔,1枚4.5 mm松质骨螺钉固定。如距骨倾斜角大于15°时,行外踝前下方弧形切口,清除血肿后将断裂外侧副韧带“8”字缝合。
2.2.3 固定方法 术后下胫腓分离采用足中立位石膏固定;外侧副韧带断裂采用外翻位石膏固定。3周后部分负重,6周后完全负重。
3 治疗结果
按如下标准评定。优良:踝关节功能正常或接近正常,无不适,X线片示踝穴正常;可:踝关节功能尚可,走远路时踝关节轻微肿胀、疼痛,X线片示踝穴内侧间隙稍增宽,无骨性关节炎改变;差:有负重痛,走路时踝关节肿胀、疼痛,X线片示踝穴间隙不均匀,有骨性关节炎改变;本组31例随访12个月,非手术组27例均为优良,手术组优良3例,可1例。
4 讨论
4.1 无骨折踝关节损伤机制及分类 无骨折踝关节损伤中以侧副韧带损伤和下胫腓联合损伤最为常见,可以单独发生,但多数情况下复合发生,常因一种损伤较重掩盖了另外韧带损伤而致漏诊。下胫腓联合、踝关节内、外侧副韧带对维持踝穴的完整、踝关节的稳定具有重要作用。损伤情况下单一韧带的断裂、松弛或多组韧带同时损伤,维护关节稳定能力下降都可造成踝穴的宽度增加,距骨在踝穴内活动度增加,造成踝关节不稳定,处置不当或不处理可发生创伤性关节炎,严重影响关节功能。下胫腓联合由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内侧面构成,由下胫腓韧带复合体维持稳定。踝关节的关节囊前后松弛,两侧较紧;踝关节的后韧带较薄,这样的解剖结构利于踝关节的屈伸活动。踝关节的内、外侧副韧带比较坚强。内侧副韧带又称三角韧带,分深浅两层。外侧副韧带分三束,不如内侧坚强,且外踝长于内踝,外侧副韧带损伤多于内侧副韧带损伤。当运动过程中足发生内、外翻着地或过伸、过屈及外展外旋等过度应力,可造成内、外侧副韧带或下胫腓联合的损伤、断裂或距骨脱位。韧带损伤多采用3°划分法:Ⅰ度为轻微的韧带损伤,Ⅱ度为韧带的不完全性损伤,Ⅲ度为韧带的完全性撕裂。�
4.2 无骨折踝关节损伤的诊断 无骨折踝关节损伤易发生漏诊,主要是因为临床体征不明显,轻度损伤仅有踝关节局限性压痛,大部分仍可行走;接诊医师对踝关节损伤机制认识不充分,过多注意是否有骨折发生,当无骨折时忽视了韧带损伤的存在;常规X线片踝穴增宽及分离往往仅1～2 mm,易被忽视;多数情况下接诊医师没有根据查体的具体情况拍必要的应力位X线片及双侧X线片对比片;Ⅰ型、Ⅱ型损伤因常规X线片表现阴性更易漏诊,往往造成慢性陈旧性损伤,将不可避免引起创伤性关节炎,长期影响关节功能,即使后期进行修复手术踝关节面损伤已不可避免,功能也无法恢复正常。因此要详细询问受伤机制,细致查体,并进行必要的辅助检查,如应力位摄片、CT、MRI等,建议常规双侧对比检查。检查下胫腓联合损伤的临床试验包括:Cotton试验(距骨有内外方向的过多活动为阳性)、踝关节外旋试验、下胫腓联合挤压试验、腓骨横移试验(腓骨前后移动引起下胫腓联合处疼痛为阳性)、侧向试验;检查外侧副韧带损伤的试验有足内翻试验等。阅X线平片时应观察:踝穴内侧间隙(即内踝与距骨关节面的间隙);腓骨与胫骨前结节的重叠程度;下胫腓联合间隙;距骨倾斜角度;踝穴宽度等。在正常踝穴位(小腿内旋20°位踝关节正位片),腓骨与胫骨前结节重叠程度不小于同一水平腓骨宽度的1/3,下胫腓联合间隙不超过3 mm,踝穴内侧间隙
