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文章编号：1009-5519（2008）09-1381-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 阑尾炎是外科临床常见的急腹症，依据腹痛和腹部体征，多数诊断并不特别困难，但也是临床医师比较容易忽视的常见病，误认为右下腹痛就是阑尾炎，加之部分病例极易与其他疾病相混淆。现就我院2004年1月~2007年10月接诊收治的67例误诊为阑尾炎的病例分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：67例患者年龄9~57岁，病史1小时~1天，其中男19例：成人13例，儿童6例，女48例（均为育龄妇女），14例有人工流产史，48例均否认停经史。
1.2 症状和体征：67例患者均有右下腹痛和右下腹压痛，其中34例有反跳痛，32例有肌紧张，59例有恶心呕吐，13例有心率增快，低血压休克征象。
1.3 辅助检查：腹穿17例均为阴性，未行腹腔灌洗术，行B超检查31例，均提示右下腹为低回直声，67例尿常规初次检查均为阴性，二次尿检有红细胞的23例，有红细胞和白细胞的19例，女性48例患者均未行HCG检查，47例WBC>10×109/L，49例N>0.75。
1.4 治疗：67例患者行开腹手术34例，术中发现：阑尾肿胀质硬，盲肠壁呈灰色增厚3例；腹腔右侧输卵管峡部有陈旧性血块与周围组织轻度粘连，阑尾轻度充血6例；右侧卵巢有姆指头大囊性肿物，蒂部扭转伴正常阑尾7例；输卵管峡部有血凝块，去除血块可见活动性出血伴阑尾充血10例；输卵管充血、水肿、增粗，伞端可见有血液溢出伴阑尾充血4例；肠系膜淋巴结肿大伴阑尾充血轻度肿胀3例；肠系膜淋巴结肿大伴正常阑尾1例；腹腔有积血13例，积血量约200~500 ml。33例行保守治疗。
1.5 结果：34例手术者病理诊断为：阑尾腺癌3例，囊性畸胎瘤7例，陈旧性异位妊娠6例，出血性输卵管炎10例，异位妊娠破裂出血4例，肠系膜淋巴结炎4例。非手术治疗的33例最后确诊为右侧输尿管结石31例，肠系膜淋巴结炎2例。
2 讨论
2.1 误诊分析：（1）对病史了解片面，主观上对右下腹痛以外的其它症状重视不够。对女性患者，尤其对青年女性患者腹痛的起病缓急，腹痛性质和变化没有认真进行分析，对月经史追问不够。对儿童病例仅满足于临床症状，而没有认真追问近期是否有上感史。实践证明：右下腹痛和右下腹压痛不是阑尾炎的特有表现，局限性右下腹压痛也不是慢性阑尾炎的特有体征，它可以是多种疾病的表现。（2）查体不全面，右下腹局限性压痛和反跳痛是急性阑尾炎最常见的体征，但不可忽视其它可能存在的体征。阑尾炎多无休克征象，如伴有低血压、休克，结合血化验和下腹B超，应考虑其它疾病。对女性患者应常规妇科检查，误认为患者自诉的“月经正常”就可排除妇科情况，应引起注意。（3）临床症状无特异性，不易与异位妊娠、出血性输卵管炎、急性肠系膜淋巴结炎、嵌顿性右侧输尿管结石等相鉴别。（4）非全科医师，知识面局限，考虑专科疾病较多，认识片面。（5） 满足于一次辅助检查的结果，对可疑病例未能反复多次认真检查。本组67例患者首次尿检均为阴性，二次尿检有红细胞的23例，有红细胞和白佃胞的19例，最后B超证实为输尿管结石31例，忽视了B超这一安全、简单而可靠的重要鉴别诊断方法。（6）B超医师对阑尾炎超声诊断标准认识不够。阑尾炎时阑尾纵切面为“屈指样”回声，一端为盲端，另一端与盲肠相连接，呼吸时阑尾随盲肠上下移动。“同心园”征是阑尾炎典型声像图，是阑尾横断面超声图像，内部圆形强回声线，为阑尾腔内积液与黏膜界面回声，外周圆形强回声线为阑尾浆膜面与周围的界面回声，黏膜面的强回声连续中断或回声失落提示有穿孔，阑尾腔内有粪石、虫卵或气体时，可见强回声影[1]。
2.2 鉴别诊断：应从腹痛的起病缓急，腹痛性质，病情演变和伴随症状鉴别，必要时借助可靠的辅助检查。（1）急性阑尾炎起病较急，多以转移性右下腹痛为首发症状，常伴有恶心、呕吐，腹痛多为持续性阵发性加剧，起始腹痛部位多不在右下腹。输尿管结石嵌顿腹痛多突然发作呈剧烈疼痛，常向腰背部和腹股沟放射。异位妊娠破裂常有失血貌，妇科检查后穹窿穿刺可抽出血液，HCG测定常为阳性。出血性输卵管炎起病较缓，无明确停经史，近期常有宫腔操作史，腹腔出血量少，较少发生休克，HCG测定为阴性。急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童，右下腹压痛弥散而不局限，多无反跳痛，常有近期上感史。对疑难病例高频探头超声可提高阑尾显示率。（2）慢性阑尾炎好发于青壮年，老人和小儿发病率低，临床诊断主要依据右下腹痛和右下腹局限性麦氏点压痛，但需与右侧较小的卵巢囊肿蒂扭转、陈旧性异位妊娠等疾病相鉴别。除依据病史和B超检查外，对可疑病例应行胃肠钡剂造影检查。
参考文献：
[1] 郭跃东，杨爱平，郭 云，等.超声诊断急性阑尾炎[J].山西医药杂志，2004，33（8）：696.
收稿日期：2007-12-10
