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摘要 目的：总结闭合性腹部外伤的诊治体会。方法：对闭合性腹部外伤伴脏器损伤120例，共损伤腹部脏器132例进行回顾性分析，并经手术探查证实。结果：治愈112例，死亡8例。结论：B超、x线检查、腹腔穿刺对闭合性腹部外伤的准确率高，且简单易行：在处理多发损伤时，应积极剖腹探查.正确掌握手术指征.认真全面地探查，合理使用抗生素，这是救治成功的关键。
关键词 腹部；闭合性；穿刺；诊断；探查
1 临床资料
本文总结我院1988至2007年间所收治的120例闭合性腹部外伤，其中男性85例，女性35例，年龄在6～69岁之间，平均年龄38岁，损伤原因：车祸伤66例，摔伤18例，挤’压伤13例，拳击足踢伤1例，其它伤12例；并发休克47例，共损伤腹部脏器132个。伤后入院时间，最短30rain。最长5d，平均12h。单一内脏伤78例，复合伤42例。在损伤脏器中肝破裂18例，脾破裂25例，肾损伤12例，胃穿孔12例，肠穿孔27例，骨盆骨折并膀胱、尿道损伤26例，同时并发肋骨骨折，气血胸，膈肌穿孔腰椎骨折等23例。临床表现：腹痛，压痛120例，反跳痛，肌紧张65例，腹胀，肠鸣音消失，肠麻痹38例。并有休克者47例。本组120例均行剖探查术证实，对病变脏器及部位，分别给予止血，修补，切除。本组治愈112例，占93.3％；死亡8例，占6.7％，死因主要为失血性休克，死于多器官功能失常3例，死于创伤后严重感染3例。
2 讨论
2.1 诊断
在闭合性腹部外伤病例中，本组发生休克占39.17％(47／120)，因此不允许过多地进行辅助检查，常常仅靠病史，体征及腹腔穿刺即作出是否应紧急剖腹的判断。另外对入院时症状不明显，诊断不清楚者，应严密观察，不以腹壁伤的诊断而漏诊腹内脏器伤，要连续细致地观察病情变化，及时对照有无腹肌紧张，移动性浊音。肝浊音界缩小及消失等。诊断性腹腔穿刺是闭合性腹内脏器损伤早期诊断的重要手断。凡腹部受到损伤后有腹膜炎征象或腹腔穿刺抽出0.5ml以上不凝固血，血性液或非血性液，镜检红细胞满视野者，均为阳性。但对腹部穿刺假阴性的因素应注意以下几个方面：①穿刺点选择压痛点较明显处或与之邻近的左右髂窝；②具备正确熟练的操作技术，腹腔内靠近前壁的游离气体进针不易过深；③对腹穿刺距受伤间隔时间短，腹部体征明显，一次性穿刺阳性者在观察病情中可重复进行腹穿刺；④对腹穿刺阴性但腹膜刺激征明显或休克不能用其他原因解释时，应进一步做诊断性腹腔灌洗。腹腔灌洗在诊断闭合腹部创伤中准确率可达90％以上。对腹腔穿刺的分析：①方法：腹腔穿刺抽出不凝血性液的分析；②颜色分析：鲜红色考虑为腹腔内实质脏器或肠系膜血管破裂；淡红色可能是腹膜后血各渗出腹腔或腹壁，肠系膜挫伤；③质的分析：若腹腔穿刺液与新鲜血液颜色相似，则将腹腔穿刺液和库存血各0.5ml用棉签均匀地涂在两张相同的白纸上.如果前者稀薄则考虑为腹膜后血肿或肠系膜挫伤。如果两者一样稠厚，则是腹腔内实质脏器或肠系膜血管破裂。上述两法均需注意鉴别腹腔内出血并空腔脏器损伤，即血液被肠液或尿液稀释；④量的分析：如果腹腔穿刺抽出的血性液较多，即顺利抽出0.Sml以上，则考虑是腹腔内实质脏器破裂。如腹腔穿刺液较少，反复多方向穿刺抽出不凝血液在0.5ml以下，则是肠系膜小血管破裂的可能，往往已经自凝不再出血，可进行追踪观察；⑤腹腔穿刺抽出非血性液的分析：如腹腔穿刺液为多量淡黄色含少量粪渣的液体或镜检有多量脓细胞的混浊液体，考虑为胃肠穿孔；穿刺液为胶水样粘稠，考虑胆囊或胆总管破裂；若为尿液，留置导尿管无尿液引出，则是膀胱破裂。腹部创伤常有多脏器损伤和同一器官的多处损伤。闭合性腹部外伤的内出血和腹膜炎的诊断一般都较容易；延误诊治的闭合性腹部外伤，大多早期体征不明显或只注意胸腹部软组织挫伤，肋骨骨折或骨盆骨折，而忽略了腹腔脏器的损伤。例如：①小肠及其系膜占腹腔内最大空间，受伤率仅次于肝脾创伤。暴力常仅小肠全层或分层的裂伤或壁间血肿，临床上腹膜刺激征不明显，但可因损伤后肠腔内积气，肠壁损伤处不血管痉挛或栓塞引起迟发穿孔和腹膜炎。小肠壁间血肿可引发机械性梗阻；空肠穿孔小被纤维或肠内容物堵塞，待肠蠕动恢复后发生延迟性穿孔致腹膜炎。小肠系膜挫伤，腹腔内只有少量血性液体，没有腹膜刺激征，观察中可发生系膜血管血栓形成，可在数日内发生肠坏死或肠穿孔；②闭合性腹部创伤腹膜后血肿，在病员处于昏迷或休克时容易误诊或漏诊。约有半数以上的血肿来自骨盆骨折、脊柱骨折、肾脏、胰腺和十二指肠的损伤，腹腔穿刺可出现假阳性。因此，在腹部创伤时排除了腹腔脏器损伤的血压下降后，应考虑到腹膜后血肿的可能：③闭合性腹部外伤的包膜下肝脾破裂或延迟性肝脾破裂，两者有其不同的时间差异，包膜下肝脾破裂是实质破裂而包膜完整，一般在数日或数周后，血肿扩大或腹压增高.包膜突然破裂出血；延迟肝脾破裂，有实质破裂，当时无腹腔内出血，经过48h左右无症状期之后突发腹腔内大出血，而出现休克症状。B超在诊断腹部闭合性创伤中具有无创伤，简便，准确率较高等优点，文献报告，B超在检查实质性脏器损伤中诊断符合率达93～100％。我院B超对本组肝脾肾等实质脏器损伤诊断符合率是91％。行站立位x线腹部透视，对诊断胃肠等空腔脏器穿孔有较高的阳性率。当然，在腹穿、B超、x线等不能明确诊断时，病人伴有腹膜炎症者，可采用腹腔镜完成诊断和治疗，这也是提高诊治的好方法。
2.2 闭合性腹部外伤的急救措施
2.2.1 院前急救
由于对意外伤员的院前急救远不能适应要求，甚至绝大多数伤势危重的病例未能得到院前急救，很大程度上影响了病人及时有效的救治。院前急救包括现场初级生命支持和快速将病人送到医疗水平较高的医院，并在到达医院之前将病人的重要病情报告给医院，以使院内急救更及时，更具有针对性。以上对提高抢救成功率降低残废率至关重要。本组有基层卫生院转入、救护车或其他车辆送人者占58.33％(70／120)。
2.2.2 院内急救
首先判定病人伤情确定诊断，依据外伤史、包括致伤机制、暴力大小与受伤部位，神志、表情及生命体征判明病情的危重程度，以便快速做出诊断和选择急救措施。结危重闭合性腹部外伤病人不宜过多过细的检查，只有靠腹腔诊断性穿刺、B超、x线胸腹平片、血红蛋白定量、红细胞压积以及生命体征和腹部体征变化来判定。
2.2.3 术前急救的核心问题是纠正休克
并同时积极做好手术准备，闭合性腹部外伤病人出现休克是常见和危及生命的主要问题，积极有效的抗休克是术前急救的关键。以快速、大量补充血容量为主，补充量需达到估计损失量的2倍以上，补充成分以平衡液和新鲜血为主，晶胶比例为2:1或3:1，及时输血，以维持Hb在 100g／L或HCT在0.30～0.35，同时应用多巴胺使血压维持在休克代偿状态。伤势严重者应用糖皮质激素、抑制脂质过氧化反应减少自由基形成，改善组织代谢，纠正酸中毒，稳定细胞膜离子通道，促进钙离子外流，对机体应激及提高复苏功效是有益的。
3 治疗
3.1 手术前治疗
由于闭合性腹部外伤病人入院时有不同程度的失水。甚至有严重的失水和失血，表现为尿少或无尿，尿比重1.030～1.035，HCT可高达0.50～0.60以上，伴有低血容量休克，术前除积极采取上述急救措施外，可给静注7.5％高渗盐水(4mt／kg)抗休克。
3.2 手术中应注意的问题
控制出血是关键，进入腹腔后首先止血，根据术前诊断依次寻找受伤脏器；防止粪便污染，肠穿孔应控制粪便外溢，以减少感染发生；不遗漏内脏伤；对不同类型、不同脏器、同一脏器不同部位的损伤，按外科治疗原则进行止血、修补功或切除。处理原则是采用简单、快速、有效的手术方法。本组120例中脾外伤25例，修补10例，摘除15例；肝破裂18例，均行修补、明胶海绵或纱布绷带填塞；27例肠穿孔单纯修补9例，部分小肠切除18例；12例肾裂伤行修补5例，肾切除7例；胃穿孔12例均行修补术，膀胱、尿道损伤26例行修复。多脏器损伤或有合并症23例，分别行相应处治。
3.3 手术后处治
加强营养、纠正水电解质失衡、抗感染，积极防治并发症，加强各种管道护理，保证有效引流及供给，对重症急腹症病例正平衡量减少到800ml，手术36～72h后液体治疗中的正平衡转为负平衡，表现为输液2000～2500ml／d而尿量高达3000ml／d以上，同时全身水肿消退。如负平衡延迟出现，则预示着术后并发症的发生。抗生素的应用：术后厌氧菌感染已受到广泛重视，本组120例除常规应用需氧菌广谱抗生素外，并联合应用抗厌氧菌抗生素，其中仅1例死于严重感染，故绝大多数抗菌效果满意。在防治病发症方面应考虑到：①手术将异物带入腹腔，损伤脏器浆膜，合并而后的粘连或梗阻；②手术扰乱正常脏器位置，影响较快恢复：③手术对腹腔神经丛的刺激，引起病人生命体征的改变；④全面探查使感染扩散；⑤延长手术时间，则增加感染机会，影响切口愈合，术后并发症多等。术后并发多脏器功能失常的因素：①创伤因素：严重的组织损伤与较多的血浆丧失使组织缺氧，组织蛋白分解代谢加速，引起组织器官急性代谢失调；脑、肺、肾等重要器官合并损伤较易发生功能失常；创伤和失血导致休克时，低心排血量和继而产生的中心性血流再分配，可使肾血流量减少，肺淤血、心脏负荷增加。②感染因素：严重感染时，细菌内毒素和相继产生的各种毒素物质被吸收，使补体系统被激活。③医源性因素：如贻误诊治等。④预防方面：提高对闭合性腹部外伤的警惕。做到早诊断、早手术；有效地控制休克和感染；术后对患者各系统器官受损情况及储备能力进行评估和监测。
3.4 死因分析
本组死亡8例，其中术后24h内死亡4例，主要是伤势过重，腹腔内出血较多，有1例肝脾破裂内出血达2000ml以上，有3例死于多器官功能失常；另3例死于腹腔感染并败血症、脓毒血症及肺栓塞等。
总结本组病例，我院对闭合性腹部外伤的抢救成功率为93.3％，接近文献资料统计，只有重视和加强急救医学工作，有效地利用辅助检查及诊断性穿刺，结合临床体征，把握好各个关卡，加强院内外急救措施，提高闭合性腹外伤抢救成功率是有可能的。
