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【关键词】骨质疏松；骨折 随着社会老龄化的加重，老年人股骨粗隆间骨折的发生率在不断增加。这主要是因为这些老年人普遍存在骨质疏松。实际上这个部位的骨折也可以认为是一种病理性骨折。另外，老年人步态异常，肌力下降、神经肌肉平衡功能失调、视力衰退等跌倒因素也导致股骨粗隆间骨折的发生⑴。此部位骨折针对于老年人有很高的病死率，年龄较大的患者，30%死于骨折一年以内⑵。这就需要我们选择一种创伤小，并发症少，能尽早提供活动支持的治疗方案。于2009年1月――2011年1月，我们采用ＰＦＮＡ治疗老年人骨质疏松患者的股骨粗隆间骨折42例，疗效满意。
1临床资料
1.1一般资料本组42例，其中女性32例，男性10例。年龄68岁――89岁，平均76.5岁。均为闭合新鲜骨折。按Evans 分型，Ⅰa型3例，Ⅰb型12例，Ⅰc型17例，Ⅰd型8例，Ⅱ型2例。受伤原因：车祸伤3例，意外摔伤39例。伴发疾病：脑血管后遗症9例，糖尿病8例，各种心脏疾病8例，帕金森病1例，肺气肿、肺炎、肺不张共4例。高血压23例。骨折后距手术时间12h―10天。
1.2手术方法 硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，仰卧位，平卧牵引床，患肢内收位牵引。应用牵引配合手法整复等将骨折闭合复位，鲜见不能复位者。C臂透视正侧位示骨折对位良好后，消毒铺单，于粗隆定点做长约3――5cm切口，切开阔筋膜，与粗隆顶点开髓，置导针至髓腔，沿导针以直径16mm空心手钻扩大粗隆部髓腔。沿导针置入PFNA主钉，视情况应用10*200，10*240或11*200,11*240mm大小。后拔除导针，C臂监视下见主钉位置合适后，安装近端瞄准器，大腿外侧戳孔，掌握前倾角向股骨颈内钻入导针一枚，其下端尽量贴近股骨距。透视侧位示导针位置良好，沿导针以空心阶梯钻扩孔，选取合适长度螺旋刀片沿导针击入至距离股骨头关节面0.5――0.8cm处，松开牵引，将刀片加压，后安装远端瞄准器，锁定远端锁钉一枚，视情况决定锁定动力孔或静态孔。后安装加长型锁定尾帽。闭合切口，术毕。
2 结果
本组1例出现深静脉血栓，经应用脉通，抬高患肢等一系列保守治疗后痊愈。另外5例患者于术后转入内科，2例糖尿病血糖调整不利，1例出现急性心衰，1例出现上消化道出血，1例术后肺炎。均转入内科经系统治疗后治愈出院。所有病例骨折均顺利愈合，平均愈合时间为12周。Harris髋关节评分，优32例，良8例，中2例，优良率95.2%。
3讨论
股骨粗隆间骨折绝大部分发生于老年人，这其中又以高龄病人最多见。这种病人大部分合并有内科基础疾病，如高血压、糖尿病、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、帕金森等，身体耐受性差，并发症出现率高。所以，治疗此类病人要全身情况与骨折情况并重，甚至要投入60―70%精力来应对内科基础病。保守治疗因为要长期卧床，所以出现心脑血管疾病、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症的发生率会明显增高，而且发生髋内翻的几率也会大大增加。后期能恢复行走的机率微乎其微。所以，我们在家属能接受、无明显手术禁忌的情况下会积极的采用手术治疗。
以往在行股骨粗隆间骨折治疗时曾经采用过多根针内固定、单臂外固定架、等简单固定，此类手术虽操作简单，创伤小，但弊端随即显现，譬如：骨折固定强度不够，很容易出现再移位，而且易出现钉道感染。因固定物尾端留于皮外，故患者在活动时往往会出现疼痛，从而限制了活动量和活动幅度，导致后期功能减退。后来选用了DHS内固定，应用DHS后发现前述治疗方法的缺点均可以避免，患者功能恢复满意。但是，此方法应用于高龄骨质疏松等病人后，发现其手术创伤较大，切口要15――20cm长，手术出血量平均也要在500――800ml，手术时间要在1.5――2小时，这对于高龄病人来说创伤有过大之虞。且DHS为钉板类固定，属偏心固定，而且股骨颈内一枚螺钉固定稳定性较差，容易出现旋转，也容易出现断板、脱钉、骨折不愈合等。至后来我们又引进了PFN，这对于高龄病人来说，创伤明显减小，手术时间缩短（1小时以内完成），出血量减少，一度成为我科治疗股骨近端骨折的金标准，治疗了大宗病例。至后期又发现此类手术在股骨颈一个狭小的空间内要以两枚螺钉固定，增加了手术难度，而且因为该类患者骨质疏松严重，其近端锁钉在股骨颈内的把持力不大，容易出现退钉。
PFNA的本意为防旋股骨近端髓内钉，其结构特点优势：①主钉有200mm、240mm可选，近端拉力螺钉孔改为单个螺旋刀片孔，远端锁钉也为一枚。而PFN远近端均为两枚螺钉固定。PFNA简化了操作，缩短了手术时间（有经验的医生可以在30――40分钟完成），从而减少了并发症，且出血量基本可以控制在150ml以内。②螺旋刀片直径11mm，宽大的接触面积，提高了近端骨折块的稳定性。对于骨质疏松患者，刀片在打入时，将松质骨填压到刀片周围，提高了螺旋刀片的锚合力。生物力学实验已证实压紧的松质骨使螺旋刀片的稳定性提高。③螺旋刀片的外侧自锁加压设计，进一步防止刀片和股骨头的旋转，提高抗切出力⑶。④尾帽设计成加长型的，能牢固锁定螺旋刀片与主钉，进一步增加稳定性，防止脱钉。本组资料也证实了PFNA在手术治疗高龄疏松性骨折在手术时间、操作步骤、及控制出血等方面的优势。我们所应用的PFNA均为钛合金材质，生物相容性好，对于高龄病人来说，免除了二次手术痛苦和风险。
参考文献
［1］黄峰.股骨粗隆间骨折的治疗进展.中国骨与关节损伤杂志。2009,24（6）:570
［2］S.Terry Canale,James H. Beaty等编著，王岩主译.坎贝尔骨科手术学。2009,12（11）：2535
［3］罗先正，邱贵兴等.髓内钉内固定.2008,11(2),141
