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【摘要】目的：探讨肝硬化合并低钠血症的临床特点。方法：回顾性分析55例肝硬化腹水并低钠血症的临床资料。结果：随着肝硬化程度的加重,血钠降低的病例数逐渐增高。血钠水平愈低,发生肝性脑病、肝肾综合征、难治性腹水等并发症的病例愈多。结论：对肝硬化腹水的治疗应尽量避免有引起低钠血症的诱因。加强对血清电解质的监测,以减少肝硬化腹水并低钠血症的发生。
【关键词】肝硬化;低钠血症;并发症
低钠血症是肝硬化腹水患者的常见并发症，如果不予以及时治疗或治疗不当，就会直接或间接影响患者预后，可导致肝性脑病等严重后果。现将我科收治的 55例肝硬化腹水并低钠血症患者进行回顾性分析，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料2007年1月～2010年12月我科收治的肝硬化腹水并发低钠血症患者55例，患者均有恶心、腹胀、乏力、口渴尿少、纳差、下肢水肿等症状，均符合2000年西安全国病毒性肝炎防治方案的标准[1]。其中男38例，女17例;年龄20～73岁，平均52.4岁;病程6个月～10年，平均6.5年;肝炎后肝硬化47例，酒精性肝硬化6例，不明原因2例。
1.2检测方法:血钠测定采用离子选择电极法(ISE)，正常值为135～145mmol/L。按低钠血症的程度分为:轻度降低(131-134mmol/L)，中度降低(126-130mmol/L)，重度降低(＜125 mmol/L)。
1.3治疗方法：轻度低钠血症者采取祛除诱因、限水不限钠、补充生理盐水，中重度低钠血症者采取静脉补充 3%～5%高渗钠，其公式为[2]：男性?应补3％氯化钠（ml）=[142-血清钠测定值（mmol/L）] ×体重(kg)×1.1666；女性应补3%氯化钠（ml）=[142-血清钠测定值（mmol/L）] ×体重(kg)×3.311。按公式求得的结果，一般可先给总量的1/2～1/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。
2结果
本组18例轻度低钠血症经治疗3～5 d 后血钠正常；26例中度低钠患者补钠3～5d 后15例血钠正常，9例转为轻度，1例死于上消化道大出血，1 例死于肝性脑病；重度低钠血症11例，经治疗后3例血清钠正常，6例死于肝性脑病，5例死于肝肾综合征。
3讨论
肝硬化失代偿期易并发低钠血症，但其临床表现往往缺乏特异性，主要表现为食欲不振，恶心，乏力，表情淡漠或烦躁、昏迷等。其机制 [3]为1.钠摄入减少:由于肝功能受损，部分患者进食差，且传统肝硬化腹水治疗方案中建议患者低盐饮食致摄钠减少;2.排钠增多:长期大剂量使用利尿剂，反复放腹水，长期呕吐、腹泻;3.内分泌紊乱:肝硬化腹水早期抗利尿激素和醛固酮被激活，形成稀释性低钠血症，晚期心钠素浓度高于醛固酮水平，形成真性低钠血症;4.肝肾综合征:钠泵的作用下降，肾小管和集合管对钠的重吸收减少;5.细胞外钠离子内流:肝功能减退导致钠泵活性减低，肝硬化患者亦常存在不同程度的低钾血症，通过钠泵的Na+-K+交换机制促使钠离子进入细胞内。
肝硬化腹水并发低钠血症往往症状不典型,当患者尿少、利尿效果差时多考虑低蛋白血症、肝肾综合症,因此容易造成误诊,应引起临床医师的重视。肝硬化腹水并发低钠血症诊断不难,查血电解质血清钠降低即可确诊。为避免延误诊断,应注意以下几点:①首先对肝硬化腹水患者当原有的肝病症状加重,出现表情淡漠、精神异常、意识障碍及利尿效果差等表现时,应想到并发低钠血症的可能;②对肝硬化腹水患者常规查血电解质;③当有引起低钠血症的诱因如长期低盐饮食,应用利尿剂,大量放腹水,呕吐、腹泻及上消化道出血时应及时复查血电解质;④补钠治疗后,症状明显减轻,或意识障碍转为清醒,更支持低钠血症的诊断[4]。
处理低钠血症时，首先需正确区分真性低钠血症和假性低钠血症(稀释性低钠血症)。对于早期的稀释性低钠血症应予限水和排出体内多余水分。而对于真性低钠血症，采取不限盐饮食，必要时静脉补钠相结合的方法。对中重度低钠血症患者，予补充高渗盐水，避免体内输入过多水分，并监测血清钠，及时调整补钠量，防止血钠纠正过快，大量补充钠盐可诱发老年人尤其合并心脏病者心衰。血钠很快纠正出现中心性桥髓鞘破坏出现截瘫、四肢瘫痪和失语等严重并发症。应用高渗氯化钠时可使Na+-K+-ATP酶自身激活，K+泵入细胞内，注意钾的补充。还需要合理综合治疗，注意记录每日出人量，并根据腹水、患者饮食情况等调整补液量及利尿剂用量。限制水入量，若不限水而补钠，血浆钠及渗透压不会上升，而且会影响腹水治疗效果。使用支持疗法，如输注白蛋白、新鲜血浆、支链氨基酸等。可使用血管活性药物，改善微循环，增加肾脏灌注，保护肾脏功能肝硬化腹水并低钠患者既不能盲目限钠，也不能大量补充钠盐。根据低钠血症的诱因、程度合理补钠，并综合治疗原发病，对改善肝硬化患者的预后非常重要。综上所述肝硬化患者的血钠水平可作为反映病情严重程度、判断预后参考指标。合理补钠对患者预后有重要意义。
参考文献
[1]中华医学会传染病与寄生虫病分会.肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001.19(l):56.
[2]顾锡炳,陈洗坤,朱银芳,等.补纳与限钠对肝硬化腹水消退的影响[J].中华传染病杂志,2004,22(2)：129.
[3]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社,2001:911
[4]崔建华. 肝硬化并低钠血症61例临床分析[J]. 中国社区医师杂志. 2010.26(12)：52
