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【摘要】 目的 探讨采用有限切开复位内固定联合外固定架治疗开放和粉碎性胫骨Pilon骨折的临床疗效。方法 利用有限切开复位内固定联合外固定架治疗Pilon骨折25例，男18例，女7例；年龄19～49岁，平均33．8岁；从踝关节功能评分和影像学两方面进行疗效评价。结果 随访时间12~18个月，骨折愈合时间2～7个月，平均3．2个月。按Mazur等踝关节功能评分：优8例，良14例，可2例，差1例；优良率88．0%。结论 采用有限切开复位内固定联合外固定架治疗粉碎性和开放性胫骨Pilon骨折，能有效减少并发症和恢复良好的踝关节功能。
【关键词】Pilon骨折；有限内固定；外固定；骨折固定术
Pilon骨折是指波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，常由高能量损伤所致，约占下肢骨折1%。因其治疗难度大，并发症多，预后不良，病残率高，是最富挑战性的骨科难题之一，尤其对于严重粉碎性和开放性者，临床处理颇为棘手。我院自2003年3月至2006年5月，采用有限切开复位内固定联合外固定架治疗开放和严重粉碎性Pilon骨折25例，取得较好疗效，现报告如下。
1 一般资料
本组21例，其中男18例，女7例；年龄19～49岁，平均33．8岁；左侧14例，右侧11例。致伤原因：坠落伤12例，交通事故伤6例，运动扭伤7例；局部肿胀明显，出现张力性水疱6例；合并伤：合并颅脑损伤3例，腹部闭合伤3例，脊柱损伤3例，四肢其他骨折11例。按Ruedi-Allgower[1]分型：Ⅰ型为无移位的T型劈裂骨折；Ⅱ型为骨折明显移位，关节面劈裂，呈中度粉碎；Ⅲ型为胫骨远端关节面以及干骺端粉碎和压缩骨折；本组均为Ⅲ型，伴有软组织开放性损伤，腓骨骨折。
2 手术方法
25例均行急诊手术。术前常规摄踝关节正侧位和斜位X线片，必要时行三维CT重建，并预防应用抗生素，彻底清创。先以腓骨后外侧切口显露腓骨骨折，首先准确复位腓骨，并给予坚强内固定，以恢复肢体的长度，本组合并腓骨骨折共17例。复位满意后均用1/3管型钢板固定。然后采用小腿前内侧弯向踝弧形切口显露胫骨远端关节面骨折(两切口之间皮桥不少于7 cm)，整复关节面，解剖复位，以有限的克氏针或螺钉固定，不用支撑钢板，有骨缺损者行自体髂骨植骨。“T”型单侧多功能外固定架固定，置于小腿内侧，两枚密质骨螺丝钉置于骨折近端，两枚松质骨螺丝钉分别置于跟骨结节与距骨颈。钻孔和拧螺丝钉时需用配套的软组织保护套筒，以防神经血管损伤。安装支架后用延长器适当延长，保持关节间隙正常。
3 结果
本组患者均得到随访，随访时间12～18个月，骨折愈合时间2～7个月，平均3．2个月。参照Mazur等[2]踝关节功能评分系统，从疼痛、步态、踝关节活动度以及软组织肿胀4个方面评价，其中优8例，良14例，可2例，差1例；优良率88．0%。无一例出现骨折移位畸形、深部感染和骨外露等并发症；术后功能锻炼开始时间为21～80 d，平均25 d。
4 讨论
4．1 Pilon骨折特点 Pilon骨折是指胫骨远端累及关节面骨折，多由高处坠落伤和交通事故所致，骨折以粉碎性多见，软骨面塌陷且局部软组织损伤严重，治疗难度大，常遗留关节僵硬及创伤性关节炎等后遗症。治疗关键在于修复关节面，有效维持骨折复位，早期关节活动。传统应用跟骨牵引及闭合复位石膏固定为主，但很难恢复骨骼连续性，难于以满足有效固定，早期关节活动等要求，治疗效果不理想。以后AO[3]学派推荐四步骤治疗方式的应用，使切开复位内固定术治疗Pilon骨折疗效得以明显提高。但是由于小腿远端皮肤为全身微循环最不安全部位，置入内固定钢板不仅需要进一步剥离软组织，而且内固定物本身还占据有限的软组织空间，有可能使已由创伤造成的局部血循环损害进一步加剧，导致皮肤坏死，伤口感染，伤口闭合困难，钢板外露，骨外露，骨不连等。
4．2 有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折的优点 本组21例应用有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折，效果满意，分析总结其优点如下：①有限切开复位内固定通过小切口固定主要骨折块，借助于螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定，有助于骨折端的对位、对线与稳定，避免了内植物过多过厚导致的内置物外露及伤口严重感染;②手术操作简单、安全，骨折整复时不须过多扩大创口，内固定极为有限，有利于创面及骨折的愈合;③利用外固定架独特的牵开作用，通过肌腱、韧带、关节囊及软组织可使粉碎性骨折更好地复位，即韧带整复作用[4]。同时还可使关节间隙恢复正常，减轻骨关节压力，避免早期活动距骨对胫骨关节面的撞击，有利于后期关节功能的恢复;④该方法固定可靠，术后可以早期扶拐下地锻炼，可于术后4～6周定期放松远端万向关节活动踝关节，有利于关节软骨的营养及踝穴的模压，降低晚期创伤性关节炎的发生率，防止关节僵直;⑤外固定支架术后可调性，能有效调整术后成角畸形，从而提高治疗效果，外固定支架连接杆增减，能随时调整固定强度，符合Wolf定律;⑥外固定架对骨折短期的超关节固定也有利于受损关节囊及韧带的功能重建，防止晚期不稳定的发生。
4．3 Pilon骨折外固定架应用注意点 ①重视重建腓骨的重要性，恢复腓骨的支撑作用，加强胫骨远端松质骨固定后的稳定性；荣国威[3]强调在治疗踝关节骨折时必须首先重建腓骨长度，因为恢复腓骨长度为胫骨骨折块复位确定了一个基准;②外固定架跨踝关节固定的不足之处是限制了踝关节和部分距下关节活动；为了最大程度地恢复踝关节功能，在术后6～8周，当骨折部位疼痛消失，压痛不明显，骨折线模糊时，可通过放松钢针固定夹和万向接头而减少固定强度，允许踝关节有少量早期活动，这样有利关节软骨营养，有利于促进关节软骨的愈合和磨造；待骨折临床愈合后即可拆除外固定架，开始踝关节功能锻炼，但不可过早负重，肢体负重则要等到骨折满意愈合后才能进行;③必须遵守先复位后穿针再固定的原则。
4．4 并发症的防治 Pilon骨折，尤其是严重粉碎性和开放性骨折，并发症的发生率很高。局部软组织严重挫伤，术中粗暴操作，手术时机不恰当可增加感染机会，应用外固定架时针孔感染也是一难题，故我们强调术后护理的重要性，针道分泌物应及时处理，钢针周围结痂应清除，常规针道滴酒精，预防感染。感染是决定预后的重要因素。在开放性严重粉碎性Pilon骨折中形成不少无活性的骨块，这些骨块成为病菌繁殖的基地。预防方法为急诊手术反复清创，去除所有坏死组织，在尽量不剥离软组织的前提下尽可能复位并固定关节面。感染已形成者，须彻底清除感染坏死骨块，全身应用抗生素。深部感染较严重者须切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合手术。术中常规行自体髂骨植骨，可弥补胫骨干骺端松质骨压缩所致的骨缺损，可避免因骨缺损和严重粉碎骨折导致的内固定失败，防止骨折延期愈合或不愈合。在固定可靠前提下，争取早期不负重状态下关节功能锻炼，X线摄片骨折线模糊后即从事日常活动，使踝关节软骨面尽早自我模造，避免关节僵硬，恢复生理状态，防止创伤性关节炎的发生。
Pilon骨折在临床上虽然不常见，但其治疗较为困难，须引起临床医师的重视。术前正确的分析及制定相应的治疗方案，术中精细的操作，术后注意防治并发症，每一步都要做到心中有数，这样才会取得良好的治疗效果。
参考文献
1 沈洪兴，张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展.中华骨科杂志,2002,22(9):505.
2 张波,黄雷,王满宜,等.胫骨Pilon骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2001,21(7):403-405.
3 荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨科内固定.人民卫生出版社,1999:407-410.
4 Anglen JO.Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distaltibia.Orthop Trauma,1999,13(2):92-97.
