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【摘要】 目的 探讨子宫颈上皮内瘤变干预手段在诊断与治疗中的临床价值。方法 对宫颈专科门诊行机会性筛查患者4 319例，行宫颈细胞学（TCT）检查，对细胞学检查异常者进行阴道镜下多点活检或环状电圈切除术（LEEP），对病理结果进行回顾性分析。探讨三种干预手段在宫颈上皮内瘤变中的诊断价值及相互关系。结果 TCT结果异常者共287例。其中ASCUC 171例，LSIL 86例，HSIL 27例，可疑癌3例。TCT结果异常者全部行阴道镜检查并活检，在ASCUS和LSIL患者中发现存在一定比例的高度病变。结论 TCT+阴道镜+LEEP术是目前诊治宫颈疾病较完善的阶梯式诊治手段。
【关键词】子宫颈上皮内瘤变；干预手段；TCT；阴道镜；LEEP术
子宫颈癌是严重威胁妇女健康的常见女性恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，在女性恶性肿瘤中居第二。子宫颈癌发生前常有一个相对较长时间的子宫颈上皮内瘤变存在。尽早对子宫颈上皮内瘤变实行干预可以阻断子宫颈浸润癌的发病率和死亡率。随着宫颈细胞学现代新技术的不断发展，液基薄层细胞学(TCT)的应用提高了发现低度和高度病变的敏感度，结合阴道镜下活检和LEEP术，可使患者得到早期诊断与治疗，有效降低了宫颈癌的发生率。本文的目的是探讨TCT检查，阴道镜检查与LEEP术三种干预手段在CIN的诊断和治疗中的临床价值。
1 对象与方法
1．1 临床资料 我院2006年6月至2007年8月宫颈专科门诊行宫颈细胞学检查患者共4 319例。其中ASCUC共171例，LSIL共86例，HSIL共27例，可疑癌3例。
1．2 方法
1．2．1 TCT检查 采用液基薄层细胞学技术(TCT)对机会性筛查患者行宫颈细胞学检查，按照细胞学诊断TBS分类进行诊断。细胞学异常包括：意义不明的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)，不除外上皮内高度病变不典型鳞状细胞（ASC-H），鳞状上皮内低度病变(LSIL)，鳞状上皮内高度病变(HSIL)，鳞状细胞癌（SCC）。不典型腺细胞（AGC），不典型腺细胞倾向瘤变，颈管原位腺癌（AIS），腺癌。[1]
1．2．2 阴道镜检查 对细胞学检查结果异常患者行阴道镜检查。方法；检查前2~3 d禁性生活和妇检、阴道灌洗、上药。急性宫颈炎及阴道炎先作适当的治疗。用生理盐水拭去子宫颈表面的黏液，擦拭时避免损伤子宫颈上皮，以5％醋酸敷子宫颈30 s后，观察完整的新鳞柱交界，发现并评价任何异常区域或非典型的转化区。再涂以卢戈氏碘，将盐水、醋酸和碘试验所见综合后作出阴道镜拟诊结果。阴道镜检查初步诊断结果可用正常、炎症、白斑、湿疣、低度CIN、高度CIN、早期浸润癌、明显的浸润癌和其他（萎缩、宫颈息肉、放射反应等）及不确定等词语。[2]对阴道镜结果异常者行宫颈活检术或颈管搔刮术。
1．2．3 LEEP术 287例细胞学结果异常患者全部行子宫颈电环切除术(LEEP)治疗。LEEP术在子宫颈疾病治疗中的应用被国内外学术界广泛认可，是利用环状电极对病变子宫颈做锥形切除或病灶切除，其特点是可以保留标本进行病理检查，克服了既往物理治疗的不足，并且安全、快捷、方便，门诊即可进行，手术后患者的生活质量影响小。
2 结果
见表1、2。
2．1 TCT结果与阴道镜活检病理比较 4 319例细胞学检查患者中，细胞学检查结果异常者共287例，其中ASCUS 共171例，LSIL共86例，HSIL共27例，可疑癌3例。结果异常者全部行阴道镜检查并活检。
2．1．1 171例ASCUS中发现102例阴道镜检查正常，6例诊断湿疣样变，23例CIN1，17例CIN2，8例CIN3。
2．1．2 6例ASC-H活检发现4例CIN1，2例CIN2。
2．1．3 86例LSIL活检发现2例正常，4例湿疣样变，65例CIN1，15例CIN2。
2．1．4 21例HSIL活检中15例CIN2，6例CIN3。
2．1．5 3例可疑癌活检均为浸润癌。
上述结果表明细胞学检查具有高度的特异度及相对较低的灵敏度，临床上常有假阴性的结果出现，然而，细胞学检查异常，常常提示子宫颈上皮内瘤变及子宫颈浸润癌，细胞学提示不典型鳞状细胞的患者，在阴道镜检查时能较大可能发现潜在的高度病变。细胞学检查诊断为低度病变的患者也有存在一定比例的高度病变。因此，对于细胞学检查阳性的患者，任何级别的细胞学异常均应行阴道镜检查。
2．2 阴道镜活检病理与LEEP术后病理比较 所有细胞学检查异常患者，全部行子宫颈电环切除术（LEEP）。
2．2．1 术前阴道镜诊断正常者102例，术后病理诊断无改变。
2．2．2 术前阴道镜诊断10例湿疣，术后病检7例为湿疣样变，3例为CIN1。
2．2．3 术前阴道镜诊断88例CIN1，术后20例病检正常，68例病检为CIN1。
2．2．4 术前阴道镜诊断49例CIN2，术后5例病检为CIN1，44例病检为CIN2。
2．2．5 术前阴道镜诊断14例CIN3，术后病检全部为CIN3。
2．2．6 术前阴道镜诊断3例浸润癌，未行LEEP术，转院治疗。
上述结果发现术前和术后病理级别分别出现下降或上升情况，主要是因为子宫颈癌及癌前病变可以存在病变的延续性及病灶的多灶性，当病灶相对较小时，任何一种病理取材操作均可能除去病灶，或部分除去病灶，包括病变最为严重的部分，使其他的取材方法获取的标本所得出病理诊断并不能真实地反映病变的严重程度。同样也可能在取材时会有遗漏一些病变部位情况，尤其是钳取子宫颈活体组织检查。因此采取以反映最为严重病变的最高级别病理诊断作为最终的临床诊断，最能代表病变的真实情况，可以避免误诊或漏诊，由此决定进一步的检查和治疗程序可以避免治疗不足，保证治疗效果。
3 讨论
子宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。随着分子生物学发展和临床研究深入，发现CIN并非是单向的病理生理学发展过程，而是具有两种不同的生物学行为。一种是由病毒诱发的病变，常自然消退，很少发展为浸润癌；另一种是多因素（包括病毒）诱发的病变，具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。美国国立癌症研究所（NCI）在Bethesda提出了TBS诊断系统，从细胞学角度将鳞状细胞异常分为3类：不典型鳞状上皮（ASC）、轻度鳞状上皮内病变（LSIL）和重度鳞状上皮内病变（HSIL）。LSIL相当于CIN1，较少发展为浸润癌：HSIL则相当于CIN2和CIN3，可能发展为浸润癌。[3]
3．1 病因 人乳头状瘤病毒（HPV）感染与子宫颈癌的关系得到广泛承认，流行病学资料结合实验室的证据已经确定了HPV与子宫颈癌的病因关系，HPV感染是子宫颈癌的首要病因，是子宫颈癌发生的必要条件。宫颈癌的HPV检出率可达99．7%，其归因危险百分比达90%以上，证实HPV检测可提高宫颈癌前病变筛查的敏感性。
3．2 筛查方法 理想的筛查方案是多种筛查技术相结合，液基细胞学联合高危型HPV检测进行宫颈癌和癌前病变的筛查，是目前较好的筛查手段，尤其适用于高危人群的大面积普查。由于HPV检测的阴性预测值极高，可有效减低宫颈癌及高度病变的漏诊率。高危型HPV阳性人群应被列为宫颈癌的高风险人群，应制定随访间歇和重复细胞学检查，结果异常者应作阴道镜检查，镜下定位活检。HPV阴性，细胞学阴性的患者则可延长筛查时间，极大地减少筛查成本。
HPV高危型检测特别对于细胞学结果为ASCUS的患者意义重大，HPV阳性应进一步检查阴道镜检查，从而避免ASCUS患者中高度病变的漏诊。HPV阴性，可半年后重复细胞学检查。同时HPV高危型检测对于治疗后的患者，可作为其疗效判断和随访检测手段。
3．3 治疗方法 TCT+阴道镜+LEEP术是目前治疗宫颈癌前病变较为完善的阶梯式诊治手段。子宫颈癌是一种可预防、可治愈的疾病，关键是做好筛查工作，做到早期诊断，积极处理癌前病变，可以阻断病程，预防宫颈癌特别是浸润癌的发生，早期宫颈癌的治愈率几乎达90%~100%。目前国内外受到宫颈癌危害的多是那些无法得到或充分利用筛查的患者。因此在区域内建立较完善的筛查制度意义重大。
参考文献
1 John W,Sellors R，Sankaranarayanan，et al.宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗：初学者手册.人民出版社，2005:12.
2 John W，SellorsR，Sankaranarayanan，et al.宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗：初学者手册.人民出版社，2005:72.
3 乐杰.妇产科学.人民出版社，2006:285.
