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【关键词】浮肩；重建钢板；内固定 � 临床上，当维持肩关节稳定的颈部支持结构及其上方悬吊装置受到严重破坏时，可导致“下垂肩”畸形。Goss提出肩关节上方悬吊复合体（SSSC）维持上肢与躯干的稳定，其中涉及肩胛骨骨折，它是由锁骨远端、肩锁关节及韧带、肩峰、关节盂、肩胛颈喙突及喙锁韧带组成的环行结构。如肩胛颈骨折伴锁骨骨折或肩锁关节脱位时，环行悬吊复合体中两处损伤，常伴有不稳定或明显移位，或称“浮肩损伤（floating shouderies injuries,FSI）”[1]。自2001年6月至2007年9月，笔者手术治疗此类损伤15例，均采用切开复位重建钢板内固定，效果良好，报告如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 本组15例，男10例，女5例；年龄21~55岁，平均33岁。左7例，右8例。全部为直接暴力损伤，其中车祸伤10例，坠落伤3例，重物砸伤2例。患者均有不同程度的合并伤，其中多发肋骨骨折9例，血气胸及肺挫伤4例，臂丛神经损伤4例，其他部位骨折14例，肾损伤、血尿2例。入院至手术时间：8 h内手术者2例，1周内手术者8例，2周内手术者5例。�
1．2 手术治疗 首先应处理危及生命的合并损伤，待患者全身情况稳定后，则限期对FSI进行手术治疗。术前常规摄肩胛骨正侧位片，必要时行CT平扫和CT三维重建。术前仔细检查臂丛神经、腋神经、肩胛上神经、副神经、胸长神经等损伤情况。对肩关节周围肌群、关节囊、韧带、盂唇的损伤有一定了解，必要时行MRI检查。全部患者侧卧位气管插管全身麻醉下锁骨及肩胛骨同时固定。锁骨及肩胛骨同时固定需采用患侧在上的侧卧位，取常规切口，显露锁骨及肩锁关节，其中锁骨干骨折采用重建钢板固定；锁骨远端骨折及肩锁关节脱位应用锁骨钩钢板固定。然后取肩胛骨后侧切口沿肩胛冈下缘弧形向内下达肩胛下角，从肩胛冈和肩峰基底锐性分离三角肌的后内角，将三角肌小心向外侧翻开。将冈下肌与小圆肌在附着点处切断，并行骨膜下剥离显露肩胛冈外侧缘与肩胛盂。外科颈及横行骨折用重建钢板沿肩胛骨外侧缘固定及另一块重建钢板扭转预弯后沿肩胛骨内缘与肩胛冈下面固定。术后三角巾悬吊患肢4周，开始肩关节功能锻炼。�
2 结果�
手术时间为：100~150 min，平均120 min。术中出血量为200~600 ml，平均400 ml，平均输血量300 ml。术后摄片提示骨折在预定的解剖部位上均复位满意。术中无腋神经、肩胛上神经副损伤。全部获得随访，随访时间9~12个月，骨折在3~9个月内愈合，2例臂丛神经损伤完全恢复，另2例臂丛神经损伤部分恢复。除2例臂丛神经损伤肩关节功能较差外，其余功能恢复良好。�
3 讨论�
3．1 浮肩损伤特点及手术指征 浮肩多由高能量损伤所致，损伤造成整个肩胛带不稳定，上臂的重量使整个肩部呈向下旋转的趋势，因此有明确的手术适应证[2]。此时锁骨是肩胛带的重要稳定结构，固定锁骨是肩胛带与躯干的惟一连接方式，因此锁骨骨折必须优先固定。锁骨固定后通常使肩胛骨骨折复位或部分复位[3]。由于肩关节的非限制性结构和附属的关节，使其产生独特的轴向和旋转运动。如果肩胛盂骨折移位，肩胛盂的轴发生变化，肩袖肌的力臂发生变化，会使加压转变为剪力和滑动力。同时，肩胛冈骨折由于肩胛冈完全的塌陷使旋转肩袖的力臂变短，造成肩袖功能丧失。因此，在冠状面和横断面超过40°成角或移位超过1 cm的不稳定的肩胛颈骨折是手术指征[3]。合并有关节内的肩胛盂骨折，3～5 mm的移位为手术指征。�
3．2 治疗选择 由于对损伤机制的认识不足和缺乏生物力学资料，使治疗方法难以统一。有学者对1组19例肩胛骨及锁骨行联合手术固定，其术后疗效优良率为89．4%[4]。Hashiguchi等[5]报道5例不稳定的FSI行手术治疗，均只固定锁骨骨折，平均随访57．4个月，效果满意。目前，有关FSI的临床治疗、术式的选择及固定方法等，尚存有争议。移位明显的肩胛颈骨折常伴有SSSC损伤及肩袖功能障碍，易导致肩关节不稳。肩胛颈骨折的畸形愈合是导致肩关节外展无力、活动受限，以及肩峰下间隙疼痛的主要原因。为尽早恢复肩关节功能，减少创伤性关节炎等并发症，应采用手术治疗，重建肩关节稳定。�
3．3 重建钢板的应用及术中要点 重建钢板的优点在于钢板具有良好的可塑性且体积较小，此类钢板较薄，有一定弹性，可紧密贴附在锁骨上，对皮肤压迫较小[6]。肩胛骨表面不平整重建钢板易于塑形、贴附。肩胛颈骨折以肩胛骨外缘对位良好为复位标准，重建钢板应置于靠近且平行肩胛骨外缘，因为此处肩胛骨较厚，固定牢固，但要防止螺钉穿透肩胛盂。术中要点包括：①优先固定锁骨以稳定肩胛带；②锁骨重建钢板不宜太短，锁骨下方不要有骨缺损，否则钢板易断裂及松动；③操作中要熟悉解剖关系，防止损伤腋神经及肩胛骨上神经；④对移位的肩胛盂骨折可另外用松质骨螺钉或可吸收螺钉固定，对粉碎的肩胛体骨折不必强求复位及固定。 �
参考文献
［1］ 荣国威，王承武 .骨折.人民卫生出版社，2004：620.�
［2］ 郭林新，林斌，刘庆军，等. 肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折的内固定治疗. 骨与关节损伤杂志，2003，18（9）：625.�
［3］ 王满宜，杨庆铭，曾炳芳， 等.骨折治疗的AO原则. 华夏出版社,2003：256-260.�
［4］ 马立武，杨效宁，宋炎成，等. 浮肩损伤的手术治疗. 中国骨与关节损伤杂志，2007，22（6）：488-489.�
［5］ Hashiguchi H，Ito H. Clinlcal out of the treatment of floating shoulder by osteosynthesis for clavicular fracture alone. J Shouder Elbow Surg，2003，12：589.�
［6］ 孙占胜，陈振强，张云峰. 重建钢板与嵌入式植骨治疗锁骨骨折骨不愈合（附70例报告）. 中国骨与关节损伤杂志，2005，20（12）：830.�
