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【摘要】 目的 探讨经尿道膀胱肿瘤汽化切除术(TVBt)中膀胱穿孔的原因及预防措施。 方法 总结分析158例经尿道膀胱肿瘤汽化切除术中11例膀胱穿孔病历。 结果 11例中，7例因闭孔神经反射发生腹膜外穿孔，其中6例未行闭孔神经阻滞；4例腹膜内穿孔，其中3例在处理膀胱顶部及前壁肿瘤时，汽化过深而出现，1例切除膀胱前壁肿瘤时，气泡爆炸引起。 结论 穿孔是TVBt手术的严重并发症，患侧闭孔神经阻滞，术中保持低压冲洗或保持回流水通畅，均能有效地避免或减少穿孔的发生；术中应及时排出汽化中产生的气体，或改变体位避开气泡，预防气泡爆炸的发生。 �
【关键词】 膀胱肿瘤 ;汽化切除术 ;穿孔 �
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Analysis on Bladder Perforation by Transurethral Electrovaporization for Superficial Bladder Tumor Miao Jin-zhong,WANG Zhi-feng.Department of Urology ，The Second People’s Hospital of Xinxiang City.Henan 453002,China�
【Abstract】 Objective The reason and precautionary measures to bladder perforation by transurethral electrovaporization of superficial bladder tumor (TVBt) were explored roundly in this study.Methods Conclusion and analysis 11 cases with bladder perforation from 158 patients performed in with transurethral electrovaporization of superficial bladder carcinoma. Result For the 11 cases with bladder perforation, 7 cases got extraperitoneal foraminose because of obturator nerve reflex included 6 cases without obturator nerve block. For the other 4 cases of intraperitoneal perforation, 3 patients were given too deep vaporization to tumor on apex and antetheca of bladder while another case got intraperitoneal foraminose for air bubble burst when removing tumor on antetheca of bladder. Conclusion Perforation is a severe syndrome to TVBt. Obturator nerve block on diseased side, keeping low-pressure irrigation or smooth refluence can all effectively avoid or reduce perforation. When performing electrovaporization, ways of instant exhaust of vapors or different body positions to elude bubbles shall be taken to prevent from the burst of air bubbles.�
【Key words】 Bladder neoplasms; Electrovaporization; Perforation�
经尿道汽化切除术(TVBt)是近年开展应用于浅表性膀胱肿瘤治疗的新方法，膀胱穿孔是手术的主要严重并发症。我院 1998年5月至2007年3月共收治浅表性膀胱肿瘤 158例，均行经尿道膀胱肿瘤汽化切除术，术中发生膀胱穿孔 11例，报告如下。 �
1 资料与方法 �
本组共158例，男 102例，女56 例；年龄 29～86岁，平均 53．6岁。其中初发 128例，复发30例。单发肿瘤65例，多发性肿瘤 93例。肿瘤有蒂 116例，直径 0．2～3．0 cm。合并前列腺增生症 54例，膀胱结石 7例。所有病例术前均经膀胱镜检和病理活检确诊为移行细胞乳头状癌，病理分级 I级97例，II级 58例，III级 3例。结合 B超，CT以及膀胱镜检等资料，均为临床分期 B1期以下的肿瘤。采用连续硬膜外麻醉，早期 3例未行闭孔神经阻滞，余病例均行患侧闭孔神经阻滞。采用回流式汽化电切镜，用 5％葡萄糖液作冲洗液，使用 3 mm 纵槽状汽化电极，手术操作在电视影像系统监视下进行。汽化功率120～180 w，电凝功率为 40～80 w。依次作肿瘤瘤体及瘤蒂的汽化电切，至膀胱浅肌层。对于瘤蒂周围1～2 cm的膀胱黏膜作浅层汽化或电灼，严格止血后，冲洗出汽化组织。术后常规留置双腔导尿管。 �
2 结果 �
手术时间 10～120 min，平均 37 min。术中 11例出现膀胱穿孔，7例因闭孔神经反射发生腹膜外穿孔，其中6例为未行闭孔神经阻滞病例，留置尿管 1～2周后，穿孔自行愈合， 再次行TVBT术。4例腹膜内穿孔，其中 3例在处理膀胱顶部及前壁肿瘤时，汽化过深而出现，1例切除膀胱前壁较大肿瘤时，引起气泡爆炸，立即行开放手术，术中探查均未损伤腹腔脏器，冲洗腹腔，修补穿孔破裂处，术后留置膀胱造瘘管及尿管 1～3周。 �
3 讨论 �
膀胱浅表性肿瘤，病理分级多为移行细胞乳头状癌I～II 级，呈乳头样生长，血管丰富，组织含水量高，密度低，同时膀胱黏膜及肌层的阻抗亦降低，故应用汽化电极对膀胱壁以及肿瘤组织均能产生良好的汽化效应[1]达到治疗效果。穿孔是TVBT的严重并发症，和下列因素密切相关：①最常见的原因是由于闭孔神经反射引起的。对膀胱侧壁的肿瘤治疗时易出现，而全麻或脊髓麻醉亦无法阻止其发生，现多行患侧闭孔神经阻滞[2]，能有效地减轻闭孔神经反射的程度。本组自采用闭孔神经阻滞后，因闭孔神经反射引起仅发生1例。因高频电流对神经无刺激，亦可采用较高功率 (约80W)的凝固电流点状电凝组织，亦可有汽化效果，但不会引起闭孔神经反射;②膀胱壁变薄，而造成穿孔。膀胱壁绝对变薄主要因术中膀胱注入液体过多，或术中回流水不畅引起。术中保持低压冲洗或回流水通畅，使膀胱近于生理状态，可减少穿孔发生的机率。膀胱壁相对变薄是术中膀胱内注入液体过少，引起膀胱壁吸入镜鞘而误切膀胱壁[3]。或因肿瘤汽化输出功率过大，引起组织汽化过深，而造成穿孔;③术者操作方法错误及不熟练，也是引起穿孔的重要原因。汽化基底部时电极接触压力过大，或基底部过度电凝造成组织脱水炭化，使组织识别不清，而在此局部反复汽化电凝造成穿孔。在处理膀胱颈部、顶部、前壁等部位的肿瘤时，因操作不熟练，切除过深引起穿孔;④术中灌入气体过多，或汽化产生的气体过多，而未有效的及时的排出气体，在膀胱前壁形成较大的气泡，术中会出现气体爆炸造成危险[4]，现少有相关文献报道，但本组病例出现 1例。在电切过程中气体爆破是一种经尿道电切术中少见的并发症,徐林锋等[5]综合文献报告认为，发生膀胱内气体爆炸的病例有以下共同点：汽化电切过程中发现膀胱内膀胱前壁有气体聚集。气体爆炸可能与以下因素有关 ：电切时(包括电凝，可能电凝为主要原因)电流强度大 ，细胞内水电解 ，局部高温使细胞气化 ，产生以氢气为主及其他烷烃类气体 ，和原有膀胱内气体或Ellik冲洗时进入的空气混合 ，遇到电流后产生爆炸。 处理膀胱前壁肿瘤时 ，应尽量排空气泡，若气泡无法完全排空 ，则可考虑将手术床稍倾斜 ，使气泡离开手术区域 ，以避免电切环与爆炸性混合气体接触 ，可有效避免或减少膀胱内气体爆炸的发生。 �
参考文献
［1］ 王伟明，叶敏，陈建华，等．经尿道膀胱肿瘤电汽化术 (附210例报告 )．临床泌尿外科杂志，2002，1 7：461-462． �
［2］ 张良，盛中耀，中敏，等．闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切中的应用．临床的尿外科杂志，1997，1 2： 54.�
［3］ HansJ，Reater．泌尿系内腔镜手术图谱．郑州：河南科学技术出版社，1989:83-83．�
［4］ HansJ，Reater．泌尿系内腔镜手术图谱．郑州：河南科学技术出版社，1989:44．�
［5］ 徐林锋 ，戴玉田，陈赘，等．经尿道前列腺或膀胱肿瘤电切时膀胱内气体爆炸 6例分析．中国误诊学杂志，2007，7：2652．�
