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【摘要】 目的 总结本院102例气囊漂浮电极导管床旁心脏起搏的临床应用经验。方法 收集本院1995年至今缓慢性心律失常患者102例，其中紧急临时起搏用于危重抢救病例67例，外科择期手术预防性起搏35例。根据操作者经验及习惯在床旁以seldinger方法穿刺左锁骨下静脉58例或右颈内静脉44例，在无X线透视条件下，沿动脉鞘管插入气囊电极，缓慢推送电极，根据心电监护II导联QRS波形态、心腔内心电图、体表起搏心电图判断电极进入右心室，观察起搏效果。结果 102例均成功起搏，从穿刺到成功起搏用时为10～15 min，起搏时间2～11 d。其中1例经左锁骨下静脉穿刺置管钢丝误入左颈内静脉，重新穿刺送管后顺利起搏。另有3例在电极送入右心室时出现短阵室性心动过速，轻柔退管后室速消失；8例术后6～12 h内出现间断起搏，为电极移位，重新调整电极后正常起搏。全部病例未发生心肌穿孔、气胸、感染、导管断裂等严重并发症。结论 气囊漂浮电极床旁心脏临时起搏安全有效、创伤小、并发症少、方便快捷，既可用于危重患者的抢救工作，同时也能预防性起搏保护外科患者安全渡过围手术期，值得临床推广应用。�
【关键词】 气囊漂浮电极；心脏临时起搏；危重症；围手术期
我科自1995年起开始在无X线透视情况下应用气囊漂浮电极行床旁临时心脏起搏抢救危重患者，并于2006开始协助麻醉科对有缓慢性心律失常潜在风险的外科围手术期患者预防性使用气囊漂浮电极临时起搏治疗，取得良好的效果，现总结如下。�
1 资料与方法�
1.1 临床资料 102例患者中男72例，女30例，年龄53.3±18.2(32～78)岁。需行紧急临时起搏的危重患者有67例，其中急性冠脉综合征48例，急性病毒性心肌炎12例，心脏骤停5例，脑梗死2例。其心电图表现为严重的心动过缓或心脏停搏或Ⅱ度以上房室传导阻滞；外科择期手术预防性起搏35例，既往病史均具备下述情况之一:①无症状的永久性或间歇性Ⅱ度以上房室传导阻滞；②无症状的双分支或不完全性三分支阻滞；③心动过缓＜50次/ min或holter有＞2 s长R-R间期；④迷走神经高敏状态或颈动脉窦高敏综合征；⑤阿托品试验阳性平素无症状者。�
1.2 操作方法及结果 危重患者谈话签字后床旁紧急操作，外科择期手术患者术前谈话签字后于进行麻醉及外科手术前完成操作。所用仪器设备为上海产AXQ-1型临时心脏起搏器；美国Diag5F气囊双极起搏电极导管；6F或7F动脉鞘管；床旁心电监护仪及心电图机。�
根据操作者经验及习惯按seldinger方法[1]选择穿刺左锁骨下静脉(58例)或右颈内静脉(44例)，置入动脉鞘，检查漂浮电极气囊完好后，沿动脉鞘管插入气囊电极，缓慢推送约10～15 cm处给气囊充气1 ml，并连接临时起搏器，以起博电压为4 V，频率大于自身频率10～15次/ min试起搏，在起搏情况下边推送电极边观察心电监护II导联图形或体表心电图，当QRS波群为宽大的QS波形并伴有恒定的ST段抬高时说明电极进入右心室，如心电图表现为完全性左束支阻滞图形＋电轴左偏，可判断电极头端在右心室心尖部或中部，若完全性左束支阻滞图形＋电轴右偏或正常，则电极头端位于右心室流出道，上述两个位置均可作为起搏点。将气囊内气体放出，并微调导管位置，以利头端与心内膜良好接触，测定起搏阈值，以3.0～4.0 V起搏，频率60～70次/ min，常规VVI起搏。固定电极导管，以防电极移位。术后常规监测心电及生命体征并积极治疗原发病。术后当天行床旁胸片检查，进一步确定电极位置，并排除气胸等并发症。�
102例患者手术顺利，成功起搏。从穿刺到起搏用时为10～15 min，留管时间2～11 d。68例经左锁骨下静脉途径平均用时(9.1±3.5) min，留管时间(4.8±6.2) d；经右颈内静脉途径44例，平均用时(8.7±3.2) min，留管时间(5.2±5.5) d，两组间比较统计学上无显著性差异（P>0.05）。1例经左锁骨下静脉途径在电极送至15 cm左右遇到阻力，起搏后见头颈部搏动，无心房或心室起搏图形，考虑电极误入左颈内静脉，重新穿刺置入电极后成功起搏。3例患者电极进右心室时出现短阵室性心动过速，轻柔退管后室速消失。8例术后6～12 h内出现间歇起搏障碍，检查为电极移位，经重新调放电极后恢复正常起搏。全部患者未发生心肌穿孔、气胸、血胸、感染及导管断裂等并发症。�
紧急临时起博的67例危重患者， 在起博器维持有效心率及血液循环下，积极治疗原发病，其中 55例自身窦性心律恢复康复出院；9例临时起搏14 d后自身窦性心律仍未恢复而安装永久起博器；3例死于原发病（急性大面积心肌梗死泵衰竭2例、心脏性猝死1例）。35例外科择期手术预防性起搏中的28例，术中因用药及血管神经牵张反射等原因引起严重窦性心动过缓，在起博器保护下完成手术，术后生命体征平稳拔除电极；1例因术后holter发现窦性停搏大于3 s长RR间期而转我科安置永久起博器；6例术中心率血压正常于术后第2天拔除电极。�
2 讨论�
迅速而成功的血管穿刺是临时起博的关键。左锁骨下静脉及右颈内静脉是最常用的两条穿刺血管，本文笔者选用上述两条静脉途径均能在10～15min内实现成功起搏，为抢救赢得宝贵时间。尽管1例经左锁骨下静脉途径因钢丝误入左颈内静脉使操作时间稍延误，但重新穿刺后仍能在较短时间内起搏。102例中无一例发生气胸、血胸、血肿等与穿刺相关的并发症，而在术中出现的室性心动过速，经调整电极导管后室速消失。故笔者认为选用上述哪条血管途径可根据操作者的习惯和经验来定，但操作者若能熟练地掌握静脉穿刺技术和心导管的操作经验，就可有效的处理操作中可能出现的各种问题，减少穿刺并发症，保证导管迅速到位，实现成功起搏。至于手术的并发症，电极移位是最常见的（本文有8例），而心肌穿孔、导管断裂等严重并发症则几乎未见报道，这与气囊漂浮电极导管材质质地轻、软硬适中、韧性好有关。避免导管移位可建议术后患者平卧或左侧卧，同时加强监护，及时发现电极移位并重新定位，一般不会引起不良后果。�
临时起搏在过去常被用于抢救内科危重症患者。随着外科、麻醉科技术的发展，手术适应证不断扩大，高龄手术患者增多，术前合并心血管系统疾病的患者也大大增加，气囊漂浮电极临时起搏因其操作方便、创伤小、易被患者接受等优势在该领域也被广泛运用。本文显示，在有缓慢性心律失常潜在风险的外科手术患者中，在手术之前行预防性临时起搏，对保证患者术中血流动力学稳定及用药安全有积极作用。�
总之，气囊漂浮电极床旁心脏临时起搏安全有效、操作简便快捷、成功率高，患者创伤小、无搬动风险，即可用于抢救危重症患者紧急起搏，也能预防性起搏保护外科患者安全渡过围手术期，值得临床推广应用。�
参 考 文 献�
［1］ 卢才义，李怀斌译.临床心血管操作技术.中国医药科技出版社，1991：39-43.�
