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【摘要】 目的 回顾性分析102例接受保守治疗闭合性肝脾破裂患者的临床资料,总结闭合性肝脾破裂保守治疗的护理体会。方法 严格选择具适应证的患者,严密观察患者生命体征、腹部变化、输液量及速度、出入液量、药物的使用情况及效果,同时配合精心的生活护理。结果 102例肝脾破裂患者经保守治疗,腹腔积血全吸收,73例肝脾损伤完全恢复,29例肝脾损伤基本恢复,残留少许直径 2~3 cm左右低密度区或机化灶,随访分别于1~3个月基本消失。结论 保守治疗肝脾破裂是安全有效的,对于条件适合的患者可作为首选治疗方案在临床应用。
【关键词】 闭合性肝脾破裂;保守治疗;护理体会
【Abstract】 Objective Retrospective analysis of 102 cases received conservative treatment of blunt liver and spleen rupture in patients with clinical data, summed up the conservative treatment of blunt liver and spleen rupture of Nursing.Methods The strict selection of patients with indication to closely observe the patient"s vital signs, abdominal changes, infusion volume and speed of access to fluid volume, drug use and effect of living at the same time with the elaborate care.Results 102 cases of liver and spleen rupture in patients with conservative treatment, Hemoperitoneum full absorption of 73 cases of liver and spleen injuries fully restored, and 29 cases of liver and spleen damage the basic recovery, residual 2~3 cm in diameter around a little low-density area or a computerized stove, follow-up 1~3 months, respectively, disappeared.Conclusion Conservative treatment of splenic rupture is a safe and effective for patients with suitable conditions can be used as the preferred treatment programs in the clinical application.
【Key words】 Blunt liver and spleen rupture; conservative treatment; nursing experience
外伤性肝脾破裂是普外科常见急腹症,居腹腔脏器实质性损伤之首,传统治疗方法常采用手术方式切除破裂的肝脾。但随着人们对肝脾损伤认识的提高和B型超声、CT等影像学技术水平的提高,对闭合性腹部损伤部分肝脾破裂患者用非手术治疗而治愈[1]。我院自1995年8月至2009年8月对102例闭合性肝脾破裂患者在坚持抢救生命第一,保留脏器第二的原则下行保守治疗,通过密切的病情观察、合理的治疗措施及精心的身心护理,收到良好的效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组102例,男 59例,女 43例。年龄6~70岁,平均(35.2±3.4)岁。伤后20 min~36 h就诊,平均 5 h,均为腹部闭合肝破裂。致伤原因有车祸伤、坠落伤、挤压伤等,其中,肝破裂53例,脾破裂41例,其中复合伤8 例,即肝破裂合并骨折 3例,肝破裂合并肺挫伤 2例 ,脾破裂合并双肺挫伤2例,脾破裂合并软组织挫伤 1例。 住院时间 7~50 d,平均(16.3±12.9)d。
1.2 临床表现及损伤分级 本组病例均有明确的腹部或季肋部外伤史,伤后均表现有上腹痛及压痛,其中全腹有压痛及反跳痛者有85例,有不同程度的失血性休克表现者有36例,经输血400～800 ml后血流动力学稳定。全组均经腹腔穿刺(阳性80例占78.4%)及B超或 CT等检查明确诊断。肝损伤按美国创伤外科学会 (AASr)分级标准:I级32例,Ⅱ级11例;脾损伤按第6届全国脾脏外科学术研讨会上制定的分级标准[2]。:I级 25例,Ⅱ级 20例,Ⅲ级 1例 。
1.3 保守治疗原则 根据有关文献[3-4]。并结合临床,保守治疗均需遵循的原则:①人院时患者血压正常或稍低,毛细血管再充盈不超过2 s,或经过输血、输液后血压能稳定者;②神志清楚,有利于观察病情变化及腹膜炎体征的检查;③根据 B超或CT结果显示,选择 I~Ⅱ型及部分Ⅲ型患者进行保守治疗;④伤前无脾脏病变,无凝血功能障碍,无腹腔内其他脏严重损伤。对符合上述条件的患者给予吸氧、心电监输液、输血、止血、抗炎、胃肠减压、营养支持、及时处理合并伤、定期复查B超、CT等治疗。
1.4 结果 102例肝脾破裂患者经保守治疗,腹腔积血全吸收,73例肝脾损伤完全恢复,29例肝脾损伤基本恢复,残留少许直径2~3 cm左右低密度区或机化灶,随访分别于1~3个月基本消失。
2 护理
2.1 休克期护理
2.1.1 快速建立静脉通道及补充血容量 外伤性肝、脾破裂并失血性休克患者诊断一般不难,正确的早期诊断,抢救中护士与医生的积极配合,对患者预后关系极大。肝、脾破裂患者常有下胸部,左、右季腹部及腰部挤压伤病史。当患者出现面色苍白,血压下降,以及末梢循环及大动脉搏动减弱等情况时,应首先想到有肝、脾破裂可能。根据评估,快速建立两条静脉通道,如穿刺失败应尽快行静脉切开术,以保证顺利输血输液,一般选择大隐静脉、肘静脉或股静脉等大静脉,并用12~16号针头穿刺,30 min内输入林格氏液1000 ml以上者,补充晶体液后根据情况再给予胶体液如全血、红细胞悬液或血浆输注。根据腹围、血红蛋白、血压、尿量等指标并结合输液量和/(或)输血量综合判断保守治疗是否有效,如腹围进行性增加、血红蛋白进行性下降、充足输液、输注已失血量后收缩压仍然低正常收缩压,则需急诊手术治疗。
2.1.2 吸氧 肝脾破裂后有效循环血量不足,微循环障碍,吸氧可增加动脉血氧含量,有利于减轻组织缺氧,因此,对患者进行常规面罩吸氧,流量3~5 L/min。
2.1.3 心电监护 迅速建立床边心电监护,监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度等,如心率加快,呼吸急促,血压下降,血氧饱和度降低说明休克仍然存在。相反,如果心率恢复正常,呼吸平稳,血氧饱和度高于95%,血压回升,说明休克有所纠正。
2.1.4 禁食、胃肠减压 胃肠减压可引出消化液,对外伤后肠蠕动功能减弱所致胃潴留、暂时性肠麻痹有治疗作用,一般在患者病情平稳、胃肠减压量少、色清、无味及排气排便后则可拔管并逐渐进食。
2.1.5 留置尿管、动态监测尿量 肝脾破裂患者因血容量不足,可能会出现血容量不足的肾前性肾功能损害,而尿量是反映肾血液灌注情况的一个重要指标,因此需要留置尿管,并观察记录每小时尿量、尿比重,可及时了解血容量是否补足,组织灌注量是否充分和肾功能情况。尿量少于1~2 ml/(kg•h),比重增加,表明血液灌注不足,提示应加快输液速度。如尿量少,尿比重下降,则可能已发生肾功能衰竭,应及时报告医师,快速处理。
2.2 稳定期护理
2.2.1 监测腹部情况及生命体征 伤后48~72 h内护士应每1~2 h监测1次生命体征和腹部情况。如患者重新出现烦躁不安、面色口唇苍白、四肢冰凉、脉搏细速、血压下降、腹痛加剧、腹围增加等情况,必须马上报告医师,立即查血常规,如血红蛋白下降表明出血加剧,应积极抗休克并准备急诊手术。
2.2.2 体位与休息 绝对卧床休息1~2周,平卧位或侧卧位,每2~4 h轻柔翻身1次,1~2 h给予肩、背、臀等部位按摩1次,防止褥疮出现。长期卧床可能导致大便秘结,必要时可给予开塞露塞肛或灌肠,避免腹压增加致伤口破裂出血。由于被膜下血肿在某些微弱外力的作用下即可突然发生破裂,导致严重后果,此种情况常发生在腹部外伤后1~2周。另鼓励患者咳嗽排痰,用手掌轻拍背部,使肺膨胀。进食要少量多餐,循序渐进,吃易消化食物。
2.2.3 保持引流管通畅 保持胃肠减压通畅,防止胃管扭曲、受压、脱落,每日更换负压引流器,准确记录引流物的量、颜色、性质和气味。留置尿管,每日给予膀胱冲洗、新洁尔灭清洗尿道口、更换尿袋。
2.2.4 心理护理 腹痛、环境陌生、体位限制等因素会让患者产生焦虑、恐惧及难过等心理反应,护理人员应态度和蔼可亲,面带微笑,动作轻柔并且给予安慰和鼓励,给予他们战胜疾病的信心和勇气。
2.2.5 出院指导 患者出院时应复查CT或B超,嘱每月专科门诊复查,直至肝脾损伤完全愈合。注意休息,肝脾损伤未愈合前避免剧烈运动。饮食多样化,保持大便通畅。保暖,预防感冒,避免剧烈咳嗽。注意保护腹部,避免再次外力冲撞。
3 讨论
肝脾破裂采用非手术治疗,得益于高清晰度B超和CT的应用。B超和CT检查是诊断肝脾破裂的可靠手段,能清晰显示损伤部位、程度、积血量以及合并的脏器损伤,对决定是否行非手术治疗有重要意义[5]。而严格掌握非手术治疗的适应证是治疗成功的关键。在非治疗中要做到动态观察病情变化,严密监测生命体征变腹部体征变化,包括腹痛范围,腹胀程度以及有无腹膜刺激征;动态监测血红蛋白,红细胞压积;及时复查B超、CT,了解肝脾损伤的动态变化,绝对卧床休息,注意防种导致腹压增高的因素如剧烈咳嗽、便秘等。因此,护士精准的临床观察和细心周到的生活护理在肝脾破裂非手术治疗中就显得格外重要。
参 考 文 献
[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,2002:948-970.
[2] 乔海泉,姜洪池,代文杰.脾损伤新分级的意义.腹部外科, 2001,14(4):197-198.
[3] Carrillo EH,Platz A,Miller 1713,et al.Non-operative management of blunt hepatic Trauma.Br J Surg,1998,85(10):461.
[4] Paehter HL,Guth AA,Hofstetter SR,et al.Changing patterns in the management of splenie trauma.Ann Stag,1998,227(5):708.
[5] 姜洪池,候利民.腹部实质性脏器损伤的诊断与剖腹探查.中国实用外科杂志,2003,23(7):391-394.
