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[摘要] 目的:比较依那普利和氯沙坦单独及联合治疗糖尿病肾病(DN)的疗效。方法:将76例DN患者随机分为3组,分别予依那普利,氯沙坦和两者联合治疗12周。比较治疗前后血压,尿蛋白及血钾和血肌酐(Cr)的变化。结果:单独用药均能有效降低DN的血压和尿蛋白且作用相似;联合使用依那普利和氯沙坦的降尿蛋白作用较之药物单独治疗的更明显(P0.05)。治疗前后的血钾、血Cr和内生肌酐清除率(Ccr)无明显变化(P300 mg,为临床期肾病(CDN)。HT于发现DM 2~5年后出现,排除其他原因引起的肾小球疾病和HT。患者均在饮食与运动疗法的基础上,接受胰岛素治疗,均无心功能不全和DM急性并发症、肾炎、尿路感染或近期使用过肾毒性药物史。将患者随机分为3组,3组一般资料比较见表1。
1.2 治疗方法
3组分别给予依那普利,氯沙坦及联合用药治疗,疗程均为12周。
1.3 观察指标及检测方法
所有患者在用药前以及用药12周后均检查血压、糖化血红蛋白(HbA1c)、空服血糖(FBG)、饭后2 h血糖(2hPG)(葡萄糖氧化酶法测定)、胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)(用生化自动分析仪检测)、24h UA1b总量(采用晨尿,以BayerDVA2000分析仪测定,正常值0.05);联合治疗的降尿蛋白作用更明显(P0.05)。具体结果见表2。
2.2 不良反应
试验期间共发生不良反应事件24例,均与受试药相关。各组间不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。3组不良反应发生情况见表3。
3 讨论
本研究分别采用依那普利,氯沙坦及两药联合治疗DN,治疗后UA1b排出量均低于治疗前,且联合治疗的降尿蛋白作用更明显,但单独用药的降压效果相似。大量研究表明,全身和局部Ras活性增加在DN的发病机制中占有重要地位。Ras的活性激素-ATⅡ起着血流动力学和非血流动力学的双重作用,ATⅡ通过与其靶器官的膜受体-ATⅠ受体结合,影响全身和肾脏局部的血流动力学,使血管收缩,并促进肾小管对钠的重吸收。此外它还促进细胞的增殖和纤维化,分泌各种细胞因子,合成细胞外基质成分,并引起血栓形成、炎症及氧化应激的增加,因此导致肾小球的损伤[2]。因此对Ras的阻断将对延缓肾病的进度,减轻肾伤产生有利影响。在肾脏,血管紧张素Ⅱ主要作用于肾小球出球小动脉,使之收缩,导致肾小球的毛细血管压增加,ACEI则抑制肾素-血管紧张素系统,减少血管紧张素Ⅱ的形成,从而舒张肾小球出球小动脉,使肾小球内“高压力”、“高灌注”、“高滤过”降低,同时ACEI减少肾小球内的细胞外基质蓄积,改善血管紧张素Ⅱ对肾小球滤过膜孔径的影响,从而减轻了肾小球硬化,保护了肾功能,减少尿蛋白尤其是清蛋白的排泄。已有动物实验证实,依那普利能防止肾小球基底膜(GBM)含负电的物质(如硫酸肝素蛋白聚糖)的丢失,保持GBM结构的完整性,阻止GBM增厚,改善其屏障功能,降低通透性,减少清蛋白等蛋白质的滤过[3]。但是ACEI不能抑制ACE途径形成的ATⅡ,因而对Ras的阻断是不完全的。ARB是在受体水平上阻断内源和外源性的ATⅡ所产生的各种药理作用,比ACEI更完全,更有效,且因为ATⅠ受体受抑,血循环中ATⅡ水平升高,ATⅡ受体激活,产生独特的抗增值作用,抑制细胞生成、分化、凋亡和产生一氧化氮,舒张血管,能够降低尿蛋白,保护肾功能,但它并不抑制降解激肽(BK)的ACE,因而对BK的形成无影响。因此,从理论上讲,二者的联合会取长补短,导致Ras更加完全阻断,产生更大的临床益处。大量临床研究表明,对于出现高血压的微量清蛋白尿的T2DM患者,ACEI的ARB均能延缓大量清蛋白的发生[4]。本研究发现,对于DN,ACEI和ARB均能有效降低清蛋白排泄,但组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),且二者对血压的降低达到近似水平。国外最新的研究显示,对于伴DN的T2DM患者,两者联合治疗与单药相比具有更强的降低血压的尿蛋白的作用[5]。
本研究主要对联合治疗与单独用药的效果做了一个简单的对比,当然由于样本有限,发现也略微淡薄,不过还是有所综合性的发现:联合治疗的降尿蛋白作用更加显著,而单独用药的降压效果相似,提示其降蛋白作用是通过独立于血压机制实现的。本研究显示:联合组的不良反应发生率略高于单药组,但未达到统计学标准。ACEI导致干咳是最常见的不良反应,因缓激肽受抑所致,ARB因不影响激肽系统,故无明显的副作用。当肾功能不全时,肾脏排钾受限,此时若用ACEI或ARB可导致醛固酮生成减少,肾脏排钾进一步受阻,即很容易发生高钾血症,因此,整个用药过程中均应密切监测血钾水平,一旦血钾≥5.6 mmol/L应停药[6-7]。总之,依那普利与氯沙坦联合治疗DN更完全,疗效更确切,更有利于延缓DN的进展,提高生存质量。
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(收稿日期:2010-05-13)
