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[摘要] 目的:探讨妊娠期急性阑尾炎的治疗方法。方法:1999年6月～2009年6月,本院收治妊娠合并急性阑尾炎患者21例,其中保守治疗2例,腹腔镜阑尾切除术8例,经腹单纯阑尾切除术8例,剖宫产加阑尾切除术2例,经腹阑尾切除加全子宫切除术1例。结果:保守治疗1例流产后手术治疗,8例腹腔镜手术均获成功,无中转开腹,术后恢复好,全部顺利妊娠至足月。8例经腹单纯阑尾切除术,1例术后流产,1例早产,6例继续妊娠。2例剖宫产加阑尾切除术,新生儿无异常。11例开腹手术,2例切口感染,1例粘连性肠梗阻,无其他并发症,无二次手术病例。结论:妊娠期急性阑尾炎宜尽早手术,腹腔镜治疗效果良好,但有适应证。
[关键词] 妊娠并发症;阑尾炎;腹腔镜;流产率
[中图分类号] R714.25 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-034-02
Clinical experience of treatment of 21 cases of pregnancy with acute appendicitis
WU Yougao1, JI Renfu2, WAN Chamei1
(1.Department of Obstetrics and Gynecology, TheFirstPeople"s Hospital of Linchuan Area in Fuzhou City, Jiangxi Province, Fuzhou 344100, China;2.Department of General Surgery, The First People"s Hospital of Linchuan Area in Fuzhou City, Jiangxi Province, Fuzhou 344100, China)
[Abstract] Objective: To discuss the therapy of the pregnancy associated with acute appendicitis. Methods: Retrospectively reviewed the 21 cases admitted by our hospital from June 1999 to June 2009 of acute appendicitis in pregnant women. Expectant treatment was on 2 cases. 8 cases of them underwent laparoscopic appendectomy, and 8 cases of them were operated abdominal simplex appendectomy, and 2 cases of them were performed caesarean section with appendectomy, and 1 case of them was delivered abdominal simplex appendectomy with complete hysterectomy. Results: In the expectant treatment, one patient was operated after abortion. 8 operations of laparoscopic appendectomy were all successful without transferring to laparotomy, and all of the patients recovered well and continue pregnancy till the natural term. Among 8 patients of the abdominal simplex appendectomy, one got aborted after operation, one went into labor early, and 6 cases went on with pregnancy. The neonates had no abnormalities in the 2 cases of caesarean section with appendectomy. In the 11 cases of open appendectomy, 2 cases got infected of incisional wound, 1 case had adhesive ileus, but none of them had other complications nor reoperations. Conclusion: Operation in time is important to pregnancy associated with acute appendicitis. Therapeutic laparoscopy has good effect though with indications.
[Key words] Complication of pregnancy;Appendicitis;Laparoscope;Abortion ratio
急性阑尾炎是最常见的急腹症,也是妊娠期最常见的外科并发症。可发生于妊娠各个时期,因孕期特殊的生理解剖改变,增加了诊治难度。如处理不当,可引起严重的母婴并发症。本文总结分析1999年6月～2009年6月本院收治的21例妊娠合并急性阑尾炎患者的临床资料,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者21例,年龄18～35岁,发病孕周:孕6～12周6例,孕13～20周9例,孕21～28周3例,孕29～36周1例,孕37～39周2例。其中初产妇12例,经产妇9例,有慢性阑尾炎病史3例。入院时产科异常情况:胎儿窘迫2例,死胎1例,足月臀位1例。病理类型:急性单纯性阑尾炎12例,急性化脓性或坏疽性阑尾炎4例,阑尾穿孔或合并弥漫性腹膜炎4例,伴感染性休克1例。
1.2临床特点
21例患者中,具有典型转移性右下腹疼痛10例,疼痛位于麦氏点上方7例,位于右腰部3例,全腹疼痛1例。伴消化道症状9例,伴发热8例,其中1例体温高达40.5℃。14例局部压痛、反跳痛,5例有腹膜刺激征,2例压痛不明显。血常规:白细胞总数>10×109/L 19例,其中>15×109/L 10例,>20×109/L 1例,中性粒细胞比例均升高。B超检查:阑尾区探及管状回声区4例,腹腔内探及液暗区3例。
1.3方法
依据病情,产科特点,家属要求及术中情况,采取不同的处理方法。①保守治疗2例,抗生素治疗为主,兼顾保胎治疗。对象为:急性单纯性阑尾炎早期,病情较轻,患者及家属拒绝手术。②腹腔镜阑尾切除术8例:维持腹腔压力在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),保持有效通气,依次线圈套扎阑尾系膜(含阑尾动脉),阑尾根部电凝后切除,注意控制手术时间。适应证:妊娠20周以内,单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、阑尾位置无异常。③经腹阑尾切除术8例:避开子宫找到盲肠、阑尾,在基底部结扎切除。2例脓液较多,冲洗后,于结肠旁沟处放置腹腔引流管。适用于子宫无明显感染,宫体不太大,尚能暴露阑尾者。④剖宫产加阑尾切除术2例:先行剖宫产,再切除阑尾,冲洗腹腔,常规放置腹腔引流管。适用于胎儿已成熟,或有产科指征,阑尾暴露困难,或盆腔感染严重者。⑤经腹阑尾加全子宫切除1例:术中行阑尾加筋膜外全子宫切除术,反复冲洗腹腔,并放置腹腔引流管。本例为35岁经产妇,阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎,子宫严重感染,死胎,感染性休克。
2结果
2例保守治疗,1例治愈后妊娠顺利,1例住院期间病情加重,难免流产,后行阑尾切除术。8例腹腔镜手术全部成功,无中转开腹,损伤小,术后切口疼痛轻,下床活动早,术中、术后无并发症,住院时间短。定期产前检查均顺利妊娠至足月。8例经腹单纯阑尾切除术,1例术后流产,1例早产,6例继续妊娠至足月。2例剖宫产加阑尾切除术,新生儿发育良好,Apgar评分10分。1例切口感染,经换药后愈合。1例经腹阑尾加筋膜外全子宫切除术,术后切口感染,粘连性肠梗阻,住院20余日治愈。11例急诊开腹手术,无其他术后并发症,无二次手术病例。
3讨论
妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同,国内资料为0.5‰～1.0‰[1]。非孕期急性阑尾炎症状、体征与许多急腹症相似,尤其是并发弥漫性腹膜炎时鉴别诊断更困难,而孕期增大的子宫使阑尾位置推向右上方,并将壁层腹膜向前顶起,致阑尾炎症状、体征均不典型[2],妊娠期特有的生理解剖改变决定了白细胞计数及B超检查均对诊断帮助不大,CT检查家属难以接受,都影响了本病的早期诊治。本组有1例在外院误诊为早产,保胎治疗2 d余,入本院时,子宫严重感染,胎死宫内,感染性休克,致阑尾及全子宫切除、术后切口感染、粘连性肠梗阻。
绝大多数急性阑尾炎一旦确诊,应早期施行阑尾切除术。早期手术系指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除,此时手术操作简易,术后并发症少[3]。孕期盆腔血液及淋巴循环旺盛,毛细血管通透性高,腹腔感染防卫能力弱,自身免疫功能低,如有宫缩更促进炎症扩散,易致弥漫性腹膜炎,故妊娠期急性阑尾炎更不宜非手术治疗,应在积极抗感染的同时,立即手术治疗,尤其是妊娠中、晚期[1]。本组2例保守治疗,均因病情较轻,家属拒绝手术,1例发生弥漫性腹膜炎,难免流产,若早期手术,及时切除病灶,保胎成功率高。本组有1例孕29周,腹痛伴发热,在院外抗感染治疗2 d无效,入院手术。术中见阑尾坏疽穿孔,并发弥漫性腹膜炎,阑尾切除后,放置腹腔引流管,术后终因子宫刺激过多,导致早产,如能及早手术,胎儿生存机会大。
腹腔镜具有一次性诊治双重功效[4],创伤小,切口疼痛轻,术中能避免妊娠子宫暴露于空气中,没有对子宫的直接压力,盆腹腔干扰少,减少了对胎儿的刺激,术后孕妇能很快恢复妊娠生理状态[5]。本组8例腹腔镜手术均获成功,术中、术后无并发症,无中转开腹,孕妇恢复好,全部顺利妊娠至足月。随着妊娠月份增加,宫体逐渐增大,腹腔镜暴露和操作的空间越来越小,妊娠后半期禁忌采用;若阑尾位置异常(如腹膜后位),则腹腔镜切除阑尾困难;如果阑尾炎穿孔并发弥漫性腹腔炎,盆腔感染严重,或子宫胎盘已有感染征象,需行剖宫产者;或胎儿窘迫,因气腹时CO2吸收会加重胎儿宫内缺氧,也不应行腹腔镜阑尾切除术[5-6]。
总之,妊娠合并急性阑尾炎,重在早期诊断,早期手术,不主张保守治疗。而早期诊治腹腔镜优势明显,但要掌握好适应证。不论何种手术方式,术中尽量减少不必要的刺激,是降低术后流产率及早产率的关键。
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(收稿日期:2010-03-22)
