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[摘要] 目的:探讨彩色多普勒超声(CDU)在下肢静脉血栓性疾病诊断中的应用。方法:回顾分析 43 例下肢静脉血栓的超声表现。结果:本组下肢静脉血栓超声诊断敏感性为92.1%,特异性为97.8%;中央型6例(14.0%),周围型15例(34.9%), 混合型22例(51.2%)。急性血栓28例(65.1%),亚急性血栓7例(16.3%),慢性血栓8例(18.6%)。结论:CDU是无创诊断下肢静脉血栓形成、监测疗效的重要影像学检查。
[关键词] 下肢静脉血栓;彩色多普勒超声;诊断
[中图分类号] R445.1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-062-02
深静脉血栓(DVT)是一种临床常见的急重症,常始于胫静脉或比目鱼肌内静脉窦,往往多发,易脱落至�静脉、股静脉、下腔静脉甚至肺动脉内,导致肺动脉栓塞,治疗棘手,预后差,诊治不及时则常遗留后遗症。对 DVT 高危人群进行明确诊断和及时治疗非常重要,本文旨在对超声检查各期、各节段静脉血栓的特点及灵敏度和准确性进行研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年 9 月～ 2009年9月本院收治的DVT患者 43 例,其中,男15例,女28例,年龄 25～63 岁。患者均有不同程度的患肢肿胀病史、间歇性或持续性疼痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、跛行等临床表现。21例有手术史,19例有长期卧床史,9例有静脉曲张史,5例有下肢骨折史,6例有妊娠史,1例有心力衰竭史,其中发生肺栓塞3例。所有患者均经彩色多普勒超声(CDU)检查及数字减影血管造影(DSA)确诊。
1.2 方法
采用美国型JELOGIQ3型电脑彩超仪,使用频率为7.5 MHz线阵探头。取仰卧位,下肢屈膝稍外展外旋。确定股总静脉,向上扫查髂静脉,向下追踪股浅、股深静脉、大隐静脉、�静脉、小腿静脉。连续观察血管内径、管壁、管腔,血栓的部位、大小、形态、类型、范围及血栓回声特征、栓塞程度,CDFI(彩色多普勒血流显像)观察血管内彩色血流充填是否缺损, 血流信号是否丰富,以及多普勒频谱改变和侧支循环的形成等,注意双侧对比,血流方向与声束夹角≤60°,脉冲多普勒测量血流速度,重点观察血管分叉处及关节周围。检查中采取探头加压试验和远端肢体挤压试验及乏氏试验帮助诊断,如有反流,通过血流频谱计算反流时间,大于1 s即为静脉瓣功能不全[1]。
2 结果
共检测DVT患者43例、134 条下肢血管,血管造影检出受累静脉89条,超声检出82条,共有侧支循环4条。超声诊断敏感性为92.1%,特异性为97.8%。左侧28例(65.1%),右侧13例(30.2%),双下肢受累者2 例(4.7%)。绝大多数为单纯深静脉血栓,仅有1例合并大隐静脉曲张及血栓形成。其中急性静脉血栓患者28例(65.1%)、亚急性期静脉血栓患者7例(16.3%),慢性期静脉血栓患者8例(18.6%)。按栓塞部位分中央型(髂股静脉血栓)血栓6例(14.0%),其中3例完全闭塞, 周围型(�静脉、小腿深静脉血栓)15例(34.9%),其中完全阻塞8例,混合型22例(51.2%)。超声诊断各血管灵敏度股静脉>�静脉>髂外静脉>髂总静脉>髂内静脉>胫后静脉>胫前静脉。
3 讨论
DVT是一种常见的外周血管阻塞性疾病。高凝状态、血管内膜损伤、血流速度慢是血栓形成的主要因素,血栓形成后可致静脉管腔不同程度狭窄闭塞而引起一系列临床症状。其常见病因是外伤或手术损伤管壁,或临近组织病灶压迫,而有相当一部分患者无明确病因的血栓发生于女性左侧下肢,考虑与左髂总静脉受压的解剖因素有关[2]。既往诊断主要靠临床症状及有创血管造影,前者准确性差,后者可引起静脉炎及变态反应等并发症,而CDU是无创诊断下肢静脉血栓形成的重要方法。
应用CDU检查时,应先从腹股沟韧带下方确定股总静脉,向上扫查髂静脉,向下追踪股浅、股深静脉、大隐静脉、�静脉、小腿静脉。探查髂静脉时先横切确定股总动静脉位置关系,再逐渐转为纵切,探头稍向内偏探测到股总静脉,在其前侧可见大隐静脉汇入股总静脉,向下可依次追踪及股深静脉、股浅静脉,股浅静脉逐渐走行于股动脉内后方,远端股浅静脉伴行于股浅动脉后方。探测�静脉最好取俯卧位,也可采用仰卧位屈膝外旋或侧卧位、站立位,�静脉探测时把探头置�窝处,避开肌腱的干扰,�静脉位于动脉的前方,其内径稍宽,在�静脉外侧可显示小隐静脉汇入�静脉。胫后静脉探查,在内踝之后探头与皮肤表面成 45°角,指向前外侧。胫前静脉探查,胫前静脉近端探测,在小腿膝关节前外侧探及同名动脉时,即可显示2条胫前静脉。
静脉血栓二维超声显像表现为管腔增宽,加压无变化或仅有小部分压缩和管腔内实性回声光点。急性期血小板小梁、红细胞结构疏松,呈较均质低回声,病变静脉段明显增粗;亚急性期血栓机化不充分,血栓回声呈中等强度,血栓收缩溶解变小,管腔也随之变小;慢性期呈不均质不规则或条索状中等或强回声,静脉壁部分弥漫性增厚,回声增强,管腔不能压陷,静脉内径较正常小,血栓性静脉瓣功能不全者静脉瓣增粗僵硬,彩色血流充盈缺损,吸气时有反流,Valsalva动作时反流增强。血栓形成完全闭塞时管腔内充满实性回声,不完全闭塞时管腔内呈条索状实性回声,或表现为附壁强回声,管壁增厚。CDFI表现为完全闭塞时栓塞部位无血流信号,典型者呈“断流征”;不完全闭塞时可见管腔内血流充盈缺损,周边缝隙状血流信号呈“轨道样”,部分急性期不完全闭塞的血栓近端可随血流略微浮动,周边血流充盈。频谱多普勒提示在静脉管腔内不能探及血流,或血流频谱成持续低平改变,各种增加静脉回流的激发试验改善不明显或不改善[3]。
不同节段静脉血栓检出的灵敏度和准确性受血管解剖位置因素影响较大。超声诊断各血管灵敏度由高到低为股静脉、�静脉、髂外静脉、髂总静脉、髂内静脉、胫后静脉、胫前静脉。依检查部位需选择不同频率探头,髂静脉常采用低频率的3～5 MHz探头,检查中受气体干扰及患者体型、体位影响大,二维显像困难,不利于辨别,检查时探头加压常造成管腔狭窄。左髂总静脉前受右髂总、右髂内动脉骑跨压迫,后受腰骶部生理性前凸推挤,导致髂总及髂内静脉血栓率偏低。故在拟行髂总、髂内静脉探查前应先做好肠道准备。髂外静脉位置表浅,探查较易,可沿着腹股沟处逆行寻找,敏感度及特异度稍高。股、�静脉位置浅,走行直,变异少,高频探头可清晰显示管腔,血栓检出率高。
�静脉以下的胫前、胫后静脉因多为两条静脉伴行于动脉两旁,血栓往往存在于其中1条,探查时易造成漏诊。另外,因静脉管腔细小,流速较低,常难显示血流信号,而且血栓形成常造成肢体水肿,二维声像图显示困难,其检出率相对较低。小腿深静脉及交通支常是下肢静脉病变的起始部位,而孤立性小腿静脉血栓为诊断难点。小腿有6条静脉,比目鱼肌丛和腓肠肌丛检查费时,静脉流速很低,彩色多普勒和脉冲多普勒常难显示血流信号。对此可应用有方向性的彩色能量显像,不受角度影响,可提高深部小血管的显示率;血流速慢处经加压才能显示彩色信号,因此不能通过血流充盈状况来判断,主要通过管径增宽、分段加压后管腔和彩色信号的变化进行诊断;因有两条静脉与动脉伴行,而肌肉内静脉分支更多,需要多部位观察以免遗漏;肌肉内静脉血栓形成呈低回声带状,与动脉伴行需与肌肉病变形成的低回声鉴别[4]。
血管变异也是影响血栓检出率的重要因素,大隐、小隐静脉分支及变异较多,本组1例因此未能辨别。应用CDFI 有助于侧支循环的诊断,对抗凝疗法的复查具有重要意义,侧支循环形成的声像图特点为栓塞血管旁显示的短条状彩色血流,其误诊与漏诊主要与超声医师操作经验和对侧支循环血管的认识有关。
应用超声诊断下肢深静脉血栓,要注意鉴别诊断:①急性动脉栓塞,常有风心病、冠心病、心肌病、房颤等病史,栓塞平面以下动脉搏动消失,肢体不肿发凉,声像图显示栓塞部位远端血流信号消失而静脉血流通畅;②原发性静脉瓣功能不全者,管壁光滑不厚,瓣膜不能闭合,乏氏试验管径增宽,静脉血流向肢体远端倒流,而深静脉血栓形成腔内有血栓回声,深静脉回流受阻;③下肢静脉曲张和下肢静脉曲张术后也易并发深静脉血栓,应进行超声检查[5]。
应用彩超诊断下肢深静脉血栓需熟悉血管解剖特点,熟练掌握超声检查技术和血栓形成的直接间接征象,注意临床特征,双侧对比;检查中彩超多项功能联合应用,注意探头加压试验,远端肢体挤压试验及呼吸变化,对新鲜血栓禁忌加压;加强对下肢深、浅静脉解剖的认识,做好检查准备,以提高各个节段静脉血栓检出的准确度[6]。
综上所述,CDU 具有无创、实时、准确及可重复应用等优点,可早期发现、及时诊断急慢性下肢静脉血栓形成并对其进行动态观察,是下肢静脉血栓敏感而可靠的检查。
[参考文献]
[1]林苏琼.彩超诊断在下肢静脉血栓中的应用分析[J].China Healthcare Frontiers,2009,14(12):66.
[2]Marchigiano G,Riendeau D,Jo Morse C. New technology applications:thrombolysis of acute deep vein thrombosis[J].Crit Care Nurs Q,2006,29(4):312-323.
[3]宋敏.下肢静脉血栓的彩色多普勒超声诊断价值[J].临床影像技术,2009,24(5):129-133.
[4]薛利芳,贾建文.下肢静脉血栓临床分型与超声特点的病理意义[J].中国医疗设备,2008,23(12):153-156.
[5]谢强,刘彩云.下肢深静脉血栓应用彩色多普勒超声检查38例分析[J].中国社区医师,2008,10(3):90.
[6]蓝春勇,王小燕,张步林,等.彩色多普勒超声在下肢静脉血栓的应用[J].老年医学,2008,17(2):70-72.
(收稿日期:2010-04-01)
