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[摘要] 目的：探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗肾结石的方法与治疗效果。方法：回顾性分析145例采用MPCNL治疗的肾结石患者资料，男83例，女62例, 平均年龄（59.34±17.63）岁。其中，单纯肾盂结石53例，单纯肾盏结石42例，肾盏和肾盂多发性结石19例，肾铸形或鹿角形结石31例。双肾结石79例。结石大小1.5 cm×2.5 cm～4.5 cm×5.5 cm，平均1.9 cm×2.8 cm。结果：121例行一期穿刺取石，24例行二期取石；124例患者结石取净，结石取净率为85.52%（124/145）。单通道取石111例，双通道取石25例，三通道取石9例。平均手术时间（123.5±26.5） min，平均住院时间14 d。本组患者中有13例术中、术后明显出血，经输血、抗感染等保守治疗后治愈，其余未见严重并发症。结论：MPCNL疗效肯定，具有安全、实用、损伤小、并发症少、恢复快等优点。
[关键词] 微创经皮肾镜取石术；肾结石；肾盂；肾盏
[中图分类号] R692.4 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）04（b）-019-02
Clinical analysis of treament of kidney calculi with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy
GAO Yang
The Second People′s Hospital of Deyang City, Sichuan Province, Deyang 618000, China
[Abstract] Objective: To evaluate the feasibility and efficacy of percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in treating renal calculi. Methods: The data of 145 patients with renal calculi who had undergone MPCNL were retrospectively analyzed. There were 83 men and 62 women. The mean age was (59.34±17.63) years. Of the 145 cases, 53 had pelvic calculi, 42 had calyx calculi, 19 had pelvocalyceal calculi, 31 had staghorn calculi, and 79 had bilateral renal calculi. The mean stone size was 1.9 cm×2.8 cm (ranged from 1.5 cm×2.5 cm to 4.5 cm×5.5 cm). Results: Of the 145 cases, 121 underwent one stage MPCNL, and 24 two-stage MPCNL. The procedure was performed by single tract in 111 cases, by two tracts in 25 cases, and by three tracts in 9 cases. The mean operative time was (123.5±26.5) min, and mean hospital stay was 14 days. The total stone clearance rate was 85.52% (124/145). 13 cases experienced bleeding at and were cured by conservative treatment such as blood transfusion and anti-inflammation. No major complications were observed in other patients. Conclusion: MPCNL is effective, it has the advantage of safe and preactical, less damage, rapid recovery and less complication.
[Key words] MPCNL; Kidney calculi; Renal pelvis; Renal lamp
微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL）是治疗肾结石的主要手术方法，只需用一根纤细的穿刺针直接从背部进入肾脏，通过直径只有0.7 cm左右的小洞口，用体内碎石机等设备将结石打碎后夹出，具有结石清除率高、恢复快、损伤小、出血少、并发症低等特点[1]。本院2006年1月～2010年9月共行MPCNL 145例，取得较好的疗效，现分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组145例患者中，男83例，女62例，平均年龄（59.34±17.63）岁。结石大小1.5 cm×2.5 cm～4.5 cm×5.5 cm，平均1.9 cm×2.8 cm。双肾结石79例，右肾结石24例，左肾结石42例。单纯肾盂结石53例，单纯肾盏结石42例，肾铸型或鹿角形结石31例，肾盏和肾盂多发性结石19例。所有患者手术前均接受血尿常规、生化、细菌学培养、彩超、CT或MRI、KUB（腹部平片）、IVU（排泄性尿路造影）、ECT（双肾核素扫描）检查，明确结石部位、数目、肾积水及肾功能情况。临床表现：伴有尿路感染者78例，腰部疼痛症状23例，肉眼血尿19例，无症状体检发现结石者32例。其中肾积水56例，无积水89例。其中有6例肾功能不全，血肌酐（SCr）值183～418 mmol/L。
1.2 手术方法
采用硬膜外麻醉。患者先取截石位，在膀胱镜下行患侧输尿管插管术，插入4～6F输尿管导管，使导管穿越结石嵌顿位置进入肾集合系统，将导管固定。然后改行俯卧位，使腰背呈一拱形平面。经输尿管导管加压将造影剂注入集合系统，根据结石位置在C臂X线机定位下向所选择的肾盏穿刺，穿刺点一般选择在 11肋间或 12肋下缘腋后线区域，进入集合系统后拨出穿刺针芯，见尿液滴出即可确定。引入斑马导丝，使其前端进入尿管上段腔内，若在肾内盘曲，亦尽量使其盘曲5圈（10 cm以上），手术刀切开穿刺孔皮肤及筋膜，退出穿刺针鞘，筋膜扩张器套在斑马导丝上向肾作通道扩张，由6F开始，最后扩张至16F，并将其连同Peel-away鞘一起推进至肾集合系统内。在液体灌注泵加压下充盈视野，在肾镜直视下寻找结石，气压弹道碎石机击碎结石，碎石块在灌注泵压力作用下经Peel-away鞘排出，较大之碎石块用取石钳夹出。对于气压弹道碎石难以击碎的结石，改用大功率钬激光碎石。若一通道不能将上盏、下盏或位置特别结石取出，可酌情行二通道或多通道穿刺碎石。结石清除后置入5F输尿管双管内引流和14F肾造瘘管。术后肾造瘘管常规夹闭6～48 h，待其出血停止后再予开放。术后3 d病情稳定后复查KUB了解术后结石残留及双J管位置，必要时延期行二期取石术或ESWL治疗[2]。
1.3 统计学方法
统计分析由SPSS 13.0软件完成。计数资料比较使用t检验；不服从正态分布的实验数据，取自然对数后进行统计分析；取α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 手术情况
本组患者121例行一期穿刺取石，24例行二期取石；124例患者结石取净，结石取净率为85.52%（124/145）。单通道取石111例，双通道取石25例，三通道取石9例。平均手术时间（123.5±26.5） min，肾造瘘管留置时间平均12 d，平均住院时间14 d。本组患者中有13例术中、术后明显出血，平均失血量为200～500 ml，其中9例予以输血治疗。
2.2 肾功能情况
术前与术后3个月SCr 、BUN 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.3 预后
术后随访136例，随访时间7～45个月，平均随访时间22个月，术后无继发出血，术后发热29例，持续肉眼血尿者4例，术中、术后均未发生尿漏、肾盂狭窄、尿性囊肿等严重并发症。本组患者中有18例因为有较多细小结石残留而行药物排石治疗，有24例残留结石行体外冲击波碎石治疗。
3 讨论
1976年Femstrom首先将经皮肾穿刺取石术应用于临床，改变了肾、输尿管结石只能开放手术的局面，受到了泌尿外科医师和患者的欢迎[3]。传统的经皮肾镜取石，易损伤叶间血管，撕裂肾盏颈而引起大出血，术后肾皮质瘢痕较大，不易取净多发肾盏结石[4]。MPCNL是一种微创治疗方法，结石清除率高、手术过程中出血少、对肾脏功能影响很小，大部分肾脏功能损伤较重的患者术后肾功能有明显好转，极少数患者会有少许下降。肾实质穿刺孔仅16F，减少了术中、术后出血，术后不引起肾皮质瘢痕。输尿管镜细小，可以到达肾盂及大部分肾盏，大大提高了结石取净率[5]。
MPCNL方法包括三大步骤：穿刺、建立经皮肾通道、腔内碎石取石[6]。其中，手术成功的关键是建立适当的经皮肾通道，才可能最大限度地处理结石。在C臂X线机定位下穿刺比在超声定位下穿刺更具有可操作性和直观性。碎石过程中还应注意以下几点：①直视下碎石，操作轻柔，避免黏膜损伤、盏颈撕裂、通道滑脱等情况，引起出血[7]。②对一些镜体难以到达的小盏结石，可采用高压冲洗，钳夹、钳子撬拨等技巧使结石移位[8]。③对一些平行盏的死角结石，不能强行摆动镜体，以免撕裂引起大出血，可采用 F14~16双通道或多通道取石或术后辅以ESWL治疗[9]。本研究结石取净率为85.52%（124/145），平均手术时间（123.5±26.5） min，肾造瘘管留置时间平均12 d，平均住院时间14 d。本组患者中术前与术后3个月SCr 、BUN 相比，差异无统计学意义（P＞0.05），提示MPCNL不影响患者肾功能。
MPCNL常见并发症有出血及发热，严重并发症发生概率少，本组有13例术中、术后明显出血，平均失血量为200～500 ml，其中9例予以输血治疗。术后发热29例，持续肉眼血尿者4例，术中、术后均未发生尿漏、肾盂狭窄、尿性囊肿等严重并发症。了解各并发症的特点有助于避免或早期发现并发症，减小并发症的危害，对安全进行MPCNL十分必要。
综上所述，经皮肾镜取石术作为腔内泌尿外科技术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面已逐渐取代了传统开放手术，是处理复杂性肾结石的微创技术首选[10]。MPCNL具有疗效肯定、损伤小、并发症少、安全、实用，手术操作简单、手术技巧易于掌握。
[参考文献]
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[10]Haupt G,Sabrodina N,Orlovski M,et al.Endoscopic lithotripsy with a new device combining ultrasound and lithoclast[J].J Endourol,2009,15:929-935.
（收稿日期：2011-01-20）
