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[摘要] 随着各国医改步伐的不断推进，特别是第三方付费制的逐渐推广，医疗服务市场开放进程加快，医院面临内部经营成本和外部竞争的双重压力不断加大，从20世纪80年代开始，由美国向全球逐渐推广的临床路径管理模式（clinieal pathway management，CPM）已在国内外众多医院得到了成功实践，以患者为中心对医疗服务流程进行规范化、标准化、精细化，实现了医疗质量的持续改进，推动了医院的有序发展。本文就目前国内外对此课题的研究进行综述。
[关键词] 医院；临床路径；医疗服务流程
[中图分类号] R199 [文献标识码] C[文章编号] 1673-9701（2011）19-127-03
The Research，Application and Prospects of Clinical Pathway Management at Home and Abroad
LI Qing1LI Lili2 Tao Hongbing1BO Li3
1.Pharmacy and Health Management Institute，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China；2.Jingmen Second People"s Hospital，Hubei Province，Jingmen 448000；3.Department of Nursing，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China
[Abstract] As the continual advance of countries" health reform，in particular the gradual promotion of the third-party payment system，the medical service market speed up the opening process. So that，the dual pressures of the internal operating costs and the external competition is increasing. Since 1980"s the Clinical Pathway Management（CPC） which began to extend from the United States to the global has got a lot of successful practice in many hospitals at home and abroad. The standardization and refinement of the patient-centered medical service processes improve the medical quality and promote the orderly development of the hospital. In this paper，the subjects of the present situation at home and abroad are reviewed.
[Key words] Hospital；Clinical Pathway；Medical service process
健康是人全面发展的基础，医院是为社会人群提供医疗保障服务的专业机构；为患者提供医疗健康产品的过程就是医疗服务流程。它包括服务目的、服务架构、服务项目、服务时间成本，由医患共同认可的服务价值来体现，具有目标性、整体性、层次性、逻辑性、动态性的特点[1]。现代医院的医疗服务流程可分为核心业务流程、行管增强流程和后勤支持流程三个类别。其中，核心业务流程主要指医疗、护理、医技等实现医院服务功能的流程。行管增强流程指医院战略决策管理、人力资源管理、财务管理等提高核心业务流程性能的流程。后勤支持流程指信息系统、设备、后勤保障等为其他流程提供支持的流程。医疗服务流程体现着医院管理水平的高低，反映出医院医疗质量的强弱，关系到医院的组织运行和品牌形象、影响到社会发展和稳定，是医院管理的核心内容。对医院管理者来说，以先进的管理思维，不断优化服务流程、提高服务质量和服务效率以创造更大的服务效益，始终是一个值得思考和探索的重要课题。
1临床路径管理模式在国内外的研究应用情况
1.1临床路径管理模式在国外的研究应用情况
临床路径（clinieal pathway，CP）是指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划[2]。它最初源于美国Dupont公司在1957年为新建一所化工厂而提出的“关键路径法（critical pathsmethod，CPM）”[3]。1985年，美国马萨诸塞州波士顿The New England Medicalcenter的护士Karen Zander在临床护理工作中率先尝试临床路径管理模式。实践表明：临床路径管理模式能为特定类型的疾病提供标准化的治疗护理，既可缩短住院天数、节约护理费用，又可显著提高医疗质量[4-6]。随后，临床路径管理模式在全美得到迅速推广，到2007年，美国已有80％以上的医疗机构都实施了临床路径管理模式[7]。并在日本、新加坡、韩国、德国、英国、澳大利亚等国和我国台湾地区得到了广泛应用[8-14]。邹婧瑜[15]报道，2004～2005年，各国应用CP的患者占总患者比例：美国、新加坡、爱沙尼亚为21％～40％；澳大利亚、加拿大、英格兰为11％～15％。认可并推行临床路径管理模式的医院不断增多，实施临床路径的病种在不断增加，范围不断拓展。
1.2临床路径管理模式在国内的研究应用情况
1996年，美国乔治梅森大学护理学院袁剑云博士首次将CP介绍到中国内地。但只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。直到2001年才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。宁宁等报道，2001年2～7月，华西医科大学一附院对膝关节手术的住院患者实施临床路径，使患者满意度提高了23.13％，平均住院日从7.82d下降到3.48d，平均住院费用从4532元下降到3587元[16]。随着看病难、看病贵问题的日渐突出和医疗卫生体制改革的不断深入，从2003年起，全国范围内开展临床路径实践的医院开始逐渐增多。从2003～2009年，国内有文献报道的实施临床路径的医院约有162家。除港澳台外，我国大陆的31个省、市、自治区中，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有相关数据资料，实施临床路径的省份占到83.87％。临床路径作为优化医疗服务流程、实时控制医疗质量和效率的管理模式，已开始在我国医院管理中得到逐步应用。
2目前国内外医疗服务流程的现状及不足
医疗服务支付方式的变革，促使了医疗服务流程的不断改进。为优化医疗服务流程、降低医疗成本、提高服务质量，美国Kirkhart[17]利用持续质量改进理论建立了一个集中向患者提供健康照顾的系统，并把管理责任所有权交给注册护士，重新制定改进照顾系统的工作表及流程，使这个照顾系统更好地为患者及其家属提供服务。瑞典Stcockholm医院对手术流程进行了再造，通过建立手术准备室，并在手术室为患者适时进行预先麻醉的方法，成功解决了由于麻醉所致的两台手术之间衔接需要59min的问题。Mumy等[18]使用“前置法”安排患者就诊，节省了患者就诊时间。总结国外医院的特点：①普遍采取定额预付制后，医院管理者普遍高度重视医疗服务流程，不断地积极加以改进。②对医务人员绩效考核指标完善，商业贿赂防范奖惩机制严格，医务人员的服务行为标准化、规范化。③商业契约精神和诚信文化对医务人员的价值观和医疗服务行为具有很强的引导及约束力。④医疗服务流程研究起步早，成效显著。我国医院医疗服务流程呈现以下特征：①服务理念趋于科学化。在医疗资源配置市场化的带动下，医院管理者在医疗市场竞争的实践中，逐渐实现了服务理念上自然科学与人文科学的统一与融合，管理者将医疗服务流程由过去视为机械性的工业化作业，转变为视为具有医学伦理道德和人文思想与医学技术相互作用的过程。并将医疗服务流程的不断改进作为增强医院竞争实力的重要内容[19]。“医院为社会服务、医生替患者着想、医疗让群众满意”的服务理念已经成为共识。②服务力量趋于正规化。截至2010年6月底，全国医疗机构数达92.19万个，全国医疗机构床位数达466.2万张，全国医疗机构卫生技术人员达544万人，其中执业（助理）医师达226万人、注册护士193万人。③服务手段日趋人性化：顾客原理[20]、健康管理等理论被植入到医疗服务流程中，各地医院根据自身特点，发挥各自优势，通过多种方式和途径开展了优质服务，服务的效率、可靠性、专业性得到增强，患者隐私权、知情权得到更好的保护。④服务技术趋于信息化。高质量的医疗服务离不开信息化技术的支撑，近年来，各地大规模开展医院信息化建设，已经由医院信息系统（HIS）步入到临床信息系统（CIS）应用，公共卫生区域信息化正在逐步试行。使医疗服务过程由繁杂耗时的手工流程，转变为高效快速的电子流程，医疗服务流程更加准确、高效，实现了“把时间还给医生、护士，把医生、护士还给患者”的目的[21]。但因我国幅员辽阔，人口众多，各地社会经济发展状况不均衡，统一的医疗服务模式在我国无法实现。加之医疗投入机制、运行机制、保障机制不健全，各地医院管理和服务水平参差不齐，我国医院的医疗服务流程依然存在着服务理念不统一、服务流程不合理、医疗服务评价不尽如人意等问题。这些问题的存在，既有历史、体制等外部客观原因，但更主要是医院管理模式和服务流程管理的内因导致。为提高医疗服务质量，增强医院综合实力和竞争力，临床路径管理模式下的医疗服务流程改进成为大势所趋。
3临床路径管理模式对医疗服务流程的影响分析
3.1实施临床路径管理模式对医疗服务流程的作用
临床路径管理模式将医疗服务过程分解为多层次的子过程和具体服务操作规程，规范了各项临床诊疗护理流程的标准和方式，减少医疗服务过程中不必要的差异，使患者得到最佳治疗方案和护理照顾。增强了对医疗服务流程成本的可控性，促进了医院医疗资源的有效利用。通过总结个案差异，及时发现医疗服务流程的缺陷，有利于医疗服务质量的不断改进。
临床路径管理模式促进了医院内各部门、各专业人员的沟通合作，提高了医务人员的工作效率，培养了学科管理型人才，增强团队凝聚力和个体成员的成就感。开放式、参与式的管理模式使得医患沟通得到增强，改善了医患关系。加强了医疗服务流程的控制，提高住院患者的疗效满意度。通过监测、评价和总结不同个体医疗服务过程的诊疗差异，及时发现医疗服务流程和医院管理中的薄弱环节，增强了临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性，促进医院相关重点学科的建设，有利于医疗事业的可持续发展。
3.2实施临床路径管理模式下医疗服务流程改进的障碍
目前，各级政府对医院的各项投入严重不足，使医院的服务硬件、服务力量不能充分满足临床路径实施的需要，滞缓了临床路径管理模式下医疗服务流程的持续改进。对实施临床路径的相关扶持政策尚未出台，在立法上尚未对临床路径进行认可，使临床路径模式下医疗服务流程存在医患纠纷的风险。
现行的医疗服务价格体系对医务人员的诊疗技术费用定价偏低，严重偏离其技术价值。在政府投入不足、医疗资源配置市场化的情况下，医院收入主要来源于“药品费上浮、检查检验收入”，开展临床路径可以控制医疗成本，使患者受益，但会降低科室的收入，短期内影响医院的经济效益，势必要遇到来自医院内部的阻力，影响医务人员实施的积极性。
目前，我国缺乏类似美国疾病诊断相关分组（DRGS）具有系统性、标准性的病种目录体系，加之疾病本身的复杂性，使得部分病种入径标准不够完善，导致入径率偏低，临床路径管理的优势没有得到充分展现。医疗行为的随意性未得到有效控制，医疗服务流程缺乏有效监督和考核。
因医学科学的复杂性和医疗信息的不对称性，患者医学知识缺乏，加之部分患者对医务人员缺乏信任，目前尚无患者版临床路径供指导[22]，容易因患者变异因素影响医疗服务流程的最终成效。
因现行医学教育模式缺乏循证医学和循证护理学教育，医护人员循证医学的理念薄弱，在临床路径管理模式下不能及时发现并完善循证证据[23]。完备的、可操作性强的病种知识库依然未能建立，使得医务人员在具体实施过程中，缺乏精准的标准和操作指南，影响了临床路径的实施效果。
4研究方向及展望
实施临床路径管理模式是医疗管理模式发展进步的必然趋势，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是持续改进医疗质量和保障医疗安全的有力举措，是控制不合理医疗费用、合理利用医疗资源的有益尝试。基于此，展望今后，临床路径管理模式必将为越来越多的医院管理者和社会大众所认可和接受，成为加快医疗卫生事业发展的助推力。
在临床路径管理模式主导下，现行的医疗费用支付方式将发生改变，政府对医院的宏观管理将不断加强[24]。医疗服务流程将发生重大变革，医护关系将由从属配合关系变为平等合作关系。医院管理层、后勤保障支持层，医疗服务层将紧密结合，医院内部工作流程将实现无缝衔接。
在临床路径管理模式下，医疗服务流程将趋于精细化、人性化、个性化、开放化，使医患关系得到有效改善。医疗服务也将由院内延伸至院外，服务对象将由病患者拓展到有健康需求的全体人群，服务范围将拓宽到健康宣教、医学科研教学、医药工程等各领域。
计算机网络管理技术将在医疗服务领域得到更加广泛和深入的采用，医疗服务手段将与移动通信服务商等更多平台进行整合，医疗服务效率和可及性将得到不断提高。
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（收稿日期：2011-04-25）
