【www.zhangdahai.com--学生作文作业】
【摘要】目的:调查分析抗生素临床应用存在的不合理性,探讨合理的应用方法。方法:采用回顾性调查方法,对740份外科住院病历进行调查及统计分析。结果:740份病历中,存在不合理应用抗菌药的病历共167份,占22.6%。抗菌药不合理应用的问题有:预防性用药时间过长、预防性用药时机选择不当、给药方案不当、经验用药多以及微生物培养+药敏试验送检率低等。结论:我院外科抗菌药的应用趋向合理,但是还存在一些问题,需进一步提高合理用药水平。
【关键词】抗菌药;合理用药;调查分析
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.293文章编号:1006-1959(2010)-05-1294-02
为贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》,我院临床药学合理用药检查小组从2006年开始每月对住院患者进行抗生素使用调查、分析、汇总并反馈给临床,以提高抗菌药物合理使用水平。本文对740例住院患者抗菌药的应用情况、合理性及存在的问题进行了分析,为临床合理用药及加强医院对抗菌药物的管理提供参考。
1.资料和方法
1.1 资料来源:随机抽取我院2007年8月～2009年6月外科系统出院病历(剔除记录不详细和住院≤3天的病历),共计740例。
1.2 调查方法:采用回顾性调查方法,对740份外科病历就下列项目进行调查:科室、性别、年龄、入出院时间、住院费用、药品费用、抗菌药费用、微生物培养及药敏试验、抗生素使用时间、抗生素品种、应用目的、联合用药情况、用法用量、手术切口类型等。对调查结果按手术病历和非手术病历进行统计分析。
1.3 判断标准:分别参照有关资料[1,2]制定的标准,并结合《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》,制订我院抗菌药物合理应用判断标准(见表1),其中一项不符合即为不合理。
表1 抗菌药物合理应用判断标准
给药方案指征品种选择预防用药治疗疗程联合用药剂量间隔时间重复用药
绝对适应症体温正常有指征,2符合药动
合理 有 细菌对药物术前1d 症状消退种以上或有高或过 动学和药 有
细菌耐药术后>8d 后>6d禁忌低 效学
2.结果
2.1 基本情况:共调查外科系统740份出院病历,其中男性412例,女性328例,年龄6个月～85岁,平均年龄(47±19.3岁),手术病人557例,非手术病人183例。
2.2 抗菌药使用情况:抗菌药使用人数为641人,使用率为86.6%,手术病例469例(Ⅰ类切口184例、Ⅱ类切口232例、Ⅲ类切口53例),占63.4%,非手术病历271例。使用的抗菌药物共涉及6类35个品种,单用占31%,2联、3联分别占29.8%,36.5%,三联以上2.7%,应用最多者达7种。抗菌药物使用频度前10位的药品依次为:头孢哌酮、五水头孢唑啉、头孢他啶、美洛西林舒巴坦、头孢美唑、哌拉西林舒巴坦、帕珠沙星、头孢尼西、克林霉素、氨曲南。
641例抗菌药物使用患者中,预防性用药412例,占64.3%,治疗性用药229例,占35.7%。抗菌药物应用时间最短者为1天,最长者为46天(神内科),疗程控制在10天之内的有559例,占87.2%。
641例使用抗菌药物的病例中仅有52例做了病原学检查,标本送检率8.1%,其余患者医生都凭经验选择了抗生素。
2.3 抗菌药物应用合理性评价:参照(表1)标准,对结果进行评价:合理和基本合理474例,占77.4%,不合理167例,占22.6%,不合理用药具体表现(见表2)。
表2 抗菌药物不合理应用的具体表现
类别例数构成比
无指征用药2615.57%
联合用药不当95.39%
疗程过长2716.17%
剂量过高或过低3420.36%
给药间隔时间不合理169.58%
更换过频2213.17%
围手术期用药不当2112.57%
其他127.19%
合计167100.00%
3.讨论
3.1 外科抗菌药物应用现状:外科抗菌药物使用率高,达86.6%,手术病人100%预防性使用抗菌药,不合理用药发生率高。主要以青霉素类、头孢类以及林可霉素类为主;氨基糖苷类应用较少,与医生担心其耳、肾毒性有关。
3.2 抗菌药物不合理应用情况。
3.2.1 不及时做细菌培养和药敏实验。目前应用抗菌药物治疗细菌感染存在的最大问题是不及时做细菌培养和药敏实验。相当一部分临床医生在选择抗生素时存在盲目性,对患者出现的症状:如发热、手术切口感染等,在不确定是否由细菌感染引起的情况下,未考虑病原菌的种类,立即选用抗生素或者广谱抗生素,违背了抗菌药物选用的原则。根据对我院抗菌药物使用调查显示,根据细菌培养和药敏实验结果给药的仅占8.1%,而这些患者往往是反复应用多种抗菌药后治疗效果不佳,治疗遇到困难时,医生才考虑到送标本做药敏试验。仅凭经验用药,会失去用药的准确性,还容易发生菌群失调,造成二重感染及细菌耐药。如:呼吸内科一COPD患者,持续发热咳脓性痰、双肺湿�音,选用头孢哌酮/舒巴坦钠(3.0g)+帕珠沙星(100ml)抗感染,连用5天未见好转,送检菌培养示混合型感染,改为头孢哌酮/舒巴坦(3.0g)+替硝唑(200ml),3天后体温降至正常,症状基本消失。可见,在应用抗菌药物之前,一般应采集各种标本及时送检,同时根据病情,估计可能引起感染的细菌,先选用适当的抗生素,待药敏结果回报后,再根据该结果和临床实际情况调整用药方案,这样可以减少用药的盲目性,提高救治疑难病症病人的成功率。
3.2.2 药物品种选择。用药起点是抗菌药物在临床治疗中值得重视的问题。一般认为,在抗感染治疗中,应先选用常规的价格低廉的抗生素,不用或少用高档抗生素,不能盲目追求新品种,这是合理用药的基本原则,但确有临床医生认为越新越贵的药越好,有的病历单品种用药首选第三代头孢菌素,更有甚者将其作为预防用药。如一例闭合性肱骨骨折给予头孢唑肟抗感染完全没有必要,这种现象应当引起临床医生的重视。个别医生对药物的抗菌作用特点掌握不好、选用抗菌药物无适应症,所选品种抗菌谱不能覆盖病原菌,如使用氨曲南预防术后切口感染。
3.2.3 联用品种过多。笔者对740份病历中应用抗菌药的统计分析显示,抗菌药的联合应用率达69.0%,临床上联合应用抗菌药,目的是为了达到协同治疗效果,防止或延缓耐药菌株的产生,这就要求抗菌药的联用必须有明确的指征。但是目前我院医生大多是因为应用一种抗菌药后无效再加用1种甚至2种,无效后继续加用其他抗生素,如此联用,其效果及合理性值得商榷。
3.2.4 给药间隔时间。青霉素类、头孢菌素类及克林霉素每日一次给药,这不符合药代动力学规律,造成的原因可能是医生对这几类抗菌药物的作用特点不了解以及患者对于一日多次给药依从性差等。
3.2.5 预防用药疗程。普遍存在预防用药疗程长的现象,很多医生为求保险,抗菌药物常应用至拆线,甚至停用针剂后序贯给予口服抗菌药。这种方法是不足取的,这不仅会导致医院内感染,更容易导致细菌耐药性的发生,而且增加了抗菌药物发生不良反应的可能。
3.2.6 预防性用药首次给药时间。多为术后当天使用(占38.5%),部分在术前>1d使用(占12.6%)。抗菌药物应在手术过程中达到有效的组织浓度,一般认为应于术前0.5～1小时或麻醉开始时(剖宫产应于结扎脐带后)静脉给药,手术超过三小时或失血量超过1500ml者术中应该追加1次。过早给药会造成术中药物组织浓度不足,术后给药则错过了细菌定植时间,均难以达到预防目的。
3.3 影响合理用药的因素。
3.3.1 医师因素:医师对不合理用药负有直接责任,能否合理用药,医师是关键,因为医师对治疗用药有自主选择权。但由于医院平时只注重对医师专科业务技能的培养而对抗菌药物合理应用重视不够,导致医生对这一领域存在一定盲区。医院应积极开展抗菌药物合理应用宣传教育,举办抗菌药物新知识、药效学、药动学、细菌耐药机制等方面的讲座,提高医师合理用药的能力,同时将合理使用抗菌药物知识培训纳入继续医学教育学分制管理。[3]
3.3.2 药师因素:药师对临床不合理用药存在不可推卸的责任,保证临床合理用药是医师与药师共同的职责。要是不能正确协助临床医师合理用药主要表现在以下三方面:一是受传统医院药学工作模式的影响,药师只是保障药品供应,并未把协助医师制定合理用药方案是为自己的责任;二是药师缺乏临床基本知识,往往难与临床医师沟通;三是医院领导对临床药学工作重视不够,未能起到促进临床合理用药的作用。
3.3.3 社会因素:在市场经济环境下,各种社会因素对合理用药有重要的外部影响,其中有国家的卫生保健体制方面的问题,有药品监督管理、药政法规机制方面的问题、有医疗单位制度方面的问题。目前,药品推销商到病房和临床促销药品是阻碍合理用药的首要因素。
从调查中可以看出,我院外科抗菌药的应用趋向合理但仍存在不合理应用的现象,必须加强对《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《抗菌药物临床应用指导原则》的培训及抗菌药物的管理,药师要充分发挥自己的专业特长,在规范医生用药行为方面起到积极有效的作用,推进抗菌药物的合理应用。
参考文献
[1] 滕永和.外科抗菌药不合理应用情况调查与分析.中国药师,2008年第11卷第12期1503-1504.
[2] 张永恩.850份住院病历抗菌药应用分析.药物流行病学杂志,2002年第11卷第3期38-39.
[3] 朱会英,曹洪涛,陆丽萍,等.综合性医院抗菌药物应用调查分析与管理对策[J].中华医院感染学杂志,2003,13(2):152-155.
