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【摘要】目的:探讨甲状腺肿外科治疗的方法和细节,总结甲状腺肿物围术期的护理经验,提高疗效。方法:回顾性分析132例外科治疗甲状腺肿患者的临床资料。结果:全部病例均治愈出院,手术效果良好,手术创伤小、并发症少。结论:合理掌控手术细节和技巧,及术后严密细致观察,精心护理,都是手术成功的必要条件。
【关键词】甲状腺肿物;切除手术;护理观察
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.128文章编号:1006-1959(2010)-05-1155-02
甲状腺肿物是外科常见病、多发病,在人群中发病率较高,约4%～7%,而甲状腺肿瘤又占其中的17%。甲状腺肿物(包括单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌、桥本病等)大部分表现为甲状腺结节,外科手术是最常用和可靠的治疗手段,而围术期的精心护理是治疗成功的重要因素。
1.资料
1.1 临床资料:本组132例患者,其中女89例,男43例。年龄28～62岁。平均51.7岁。所有病例颈前均可扪及肿物,均为单侧,腺肿位于左侧52例,右侧80例,最大有15cm×6cm×5cm,最小8cm×5cm×4cm,平均10cm×5cm×4cm。伸入前上纵隔97例,伸入后上纵隔并包绕锁骨下血管35例。伸入胸内最长达7.5cm,最短有4cm,平均5.5cm,伸入胸内腺肿体积占该甲状腺肿体积的比例分别为40%～60%,平均50%左右。术前均经X线胸部正侧位片、彩超及CT扫描确诊,术后病理检查为结节性甲状腺肿继发甲亢37例,恶性甲状腺肿25例,甲状腺腺瘤70例。术前伴有高血压、心律失常35例,其中多元房早和室早33例,所有病例均有不同程度受腺肿挤压气管合并气管痉挛、剧烈咳嗽而致呼吸困难或低氧血症。
2.手术前护理及手术
2.1 术前准备及护理。(1)术前常规给予卢戈氏碘液口服,有继发甲亢者从5滴服起,3次/d,每日递增1滴,直至控制甲亢症状(16～18gtt),维持此滴数2～3d,不并有甲亢者,一般给予卢戈氏碘液10滴,3次/d,连服1周即可手术;(2)有气管压迫症状或(和)气管痉挛者给予地塞米松10mg,1次/d,氨茶碱0.1g,3次/d,口服,并止咳祛痰;(3)控制高血压和心律失常;(4)预防性使用抗生素。经上述处理后,患者继发临床表现多缓解,要不失时机地进行手术。手术、麻醉使患者产生极大恐惧不安,护理人员每日晨测生命体征的同时,耐心疏导,消除其紧张顾虑,介绍已痊愈患者,使患者以平稳的心态面对疾病和手术。同时多关心和安慰患者,建立良好的护患关系使患者产生信任感及安全感。
2.2 手术操作。本组患者多采用清醒插管全麻,即使插管失败也不会产生致命危险,其中2例因气管受腺肿压迫严重呼吸困难而紧急插管行急诊手术。按甲状腺手术常规摆体位,仰卧、头低、肩下垫枕,于胸骨切迹上1～1.5cm做低领状切口,同时作好开胸准备,切口两端达胸锁乳突肌内侧缘,视腺肿大小,必要时切断患侧胸锁乳突肌,以能充分显露腺肿,按常规由浅及深,用电刀逐层切开各层,颈浅静脉予以结扎,离断颈前肌群前,术者以示指钝性分离患侧甲状腺及腺肿前侧和外侧,先游离腺肿上极,结扎上极血管,接着游离外侧,结扎中静脉,而甲状腺下血管往往被腺肿挤压至后方,因而不易看到,此时,腺肿前下方稍游离后,即需切开峡部,再紧贴腺肿游离腺肿上半部的背面,用7号丝线将腺肿上半部贯穿缝扎并向上牵引,接着仍需紧贴腺肿向下游离,结扎周围表浅血管,腺肿下半部即胸内部分与锁骨下血管及无名血管关系密切,甚至有腺肿包绕此等血管者,需作轻柔钝性分离,腺肿下极与胸膜顶交界处最好不用剪、钳等锐性分离,以免损伤胸膜造成气胸,而用食指或剥离子作钝性分离,小心谨慎地将腺肿轻轻向上牵引出腺肿于切口外,继续分离背面,结扎甲状腺下血管,估计游离至拟行切除的部分,采用钳、剪交替法于囊内切除腺肿。由于此类腺肿体积巨大,在游离过程中,一定是紧贴腺肿,以确保腺肿后面被膜完整,方可避免损伤喉返神经及甲状旁腺的误切。以乳胶管负压引流,从切口下方穿皮而出,缝合伤口前先缝合好切断的胸锁乳突肌,以4/0普里灵线作皮内缝合。
3.术后护理
3.1 术后常规护理。严密监测生命体征,保持呼吸道通畅,低流量吸氧,床旁气管切开包,病室保持安静,减少对患者刺激。
3.2 并发症的观察和护理。(1)出血和引流管的观察及护理。多发生于术后24～48h,主要由于甲状腺血供丰富,腺体切除创面渗血所致。术后注意观察引流液的颜色、量及性状,并保持引流通畅,一般根据引流情况于术后24～72h拔除。同时要减少颈部活动,以减少手术部位的渗血。敷料渗湿或污染时要及时更换。(2)喉头水肿及窒息的观察护理。术毕后常规予低流量吸氧,如痰多黏稠,可给予超声雾化吸入,以稀释痰液,减轻喉头水肿。另外,窒息也可以由于出血压迫、气管软化或喉返神经损伤等引起,应根据病因相应处理,必要时神经气管切开。(3)神经损伤观察及护理。由于甲状腺周围解剖复杂,处理甲状腺血管时易误伤神经,因此术后应该注意观察患者是否有嘶哑、失音、呛咳等症状,如有上述症状,应及时报告医生,查明原因,及时处理。同时向患者作好解释安慰工作,减轻患者的心理负担,使之积极配合,早日康复。(4)其他并发症的观察及护理。手足抽搐常是甲状旁腺损伤所致。故应该注意观察患者的病情变化,如出现上述症状,应立即报告医生,给予处理。如系甲亢患者,术后应继续规律口服碘剂,如出现高热、脉速、血压升高、烦躁等甲状腺危象,立刻报告医生紧急处理,如物理降温、肾上腺皮质激素等应用。本组患者经精心护理,严密细致观察,无上述严重并发症发生,均痊愈出院。
4.小结
甲状腺手术是一项风险较大、有潜在危险的手术。术中、术后24～48h可发生危及生命的并发症,故术中严密仔细操作,术后认真护理,从而提高疗效。
参考文献
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