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[摘要] 罗哌卡因中枢神经系统及心血管系统毒性较低,低浓度时感觉-运动神经阻滞分离效果显著,麻醉及镇痛效果确切,作用时间长,现在临床上已得到越来越广泛的应用。本文就其药理学特点及临床应用的进展做一综述。
[关键词] 罗哌卡因; 麻醉
[中图分类号] R971.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-38-02
镇痛罗哌卡因(Ropivacaine)是一种新型、纯左旋体的长效酰胺类局部麻醉药,其中枢神经系统及心血管系统毒性低,低浓度时感觉-运动神经阻滞分离明显[1],在麻醉、术后镇痛等领域已得到越来越广泛的应用。本文将就罗哌卡因的药理学特点及临床应用的进展做一综述。
1 药理学特点
1.1 药代动力学
罗哌卡因主要由肝脏代谢,约1%不经代谢由肾脏排泄[2]。成人静脉输注罗哌卡因的清除率为(0.82±0.16)L/min,高于布比卡因,稳态分布容积和消除半衰期均短于布比卡因,因而可有效防止药物累积,降低中毒风险。硬膜外腔注射罗哌卡因后呈现出双吸收相,血药浓度一时间曲线符合二室模型,并按一级速率过程进行消除[1]。其在婴幼儿的血浆峰浓度时可出现时间延迟。
1.2 药效动力学
已证实,罗哌卡因是开放的钾通道阻滞剂,其与阻滞位点解离后,通道才能关闭。文献显示,罗哌卡因在硬膜外麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉的机制主要在于其对Na+通道的抑制[3]。注射低浓度(25～50)μmol/L的罗哌卡因对兔离体去髓鞘迷走神经C纤维(无髓鞘,与痛觉传导有关)的阻滞速度快于Aδ纤维(有髓鞘,与运动功能有关),从而表现为感觉与运动分离[1]。
1.3 毒性作用
罗哌卡因的毒性较低,游离罗哌卡因引起中枢神经症状的动脉血浆浓度为0.6mg/L,所引起的中枢神经症状较布比卡因持续时间短,且更易于控制。
常规剂量的罗哌卡因具有血管收缩作用,对心脏的影响表现为左室舒张末压升高,平均动脉压下降,反射性引起心率加快,每搏量和心排血量增加,心律失常的发生率较布比卡因低,罕有严重的中枢神经系统毒性及心血管系统毒性反应[3]。
2 临床应用
2.1 椎管内麻醉和镇痛
2.1.1 硬膜外麻醉和镇痛 已证实,0.5%、0.75%和1%的罗哌卡因应用于腰段硬膜外麻醉时,可增加运动神经阻滞时间和术后镇痛效果,进一步增加浓度将缩短起效时间,并加强运动神经阻滞。罗哌卡因较之同浓度布比卡因的运动神经阻滞效果更弱,且持续时间更短。罗哌卡因行下肢手术硬膜外麻醉时,运动阻滞的半数有效浓度EC50值为0.416%[4]。研究证实,年龄因素将决定罗哌卡因运动阻滞EC50,70岁以下者EC50是0.536%,70岁以上者EC50为0.383%[3]。以相似药效浓度的布比卡因和罗哌卡因硬膜外麻醉后行剖宫产手术,罗哌卡因的安全性高于布比卡因。临床试验表明,罗哌卡因可增强分娩镇痛效果,提高自然分娩率,减少其器械协助产率,增加新生儿评分[1]。
2.1.2 蛛网膜下腔阻滞麻醉和镇痛 文献显示,>2%罗哌卡因行鞘内注射将可逆性影响脊髓的血流。剖宫产时,罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉的最低局麻药剂量(MLAD)为13.46mg,连续蛛网膜下腔麻醉时MLAD为12.8mg[5]。剖宫产蛛网膜下腔阻滞麻醉时,罗哌卡因的感觉、运动阻滞时间和程度具有良好的剂量相关性。而且,浓度和比重可不同程度地影响腰麻效果,将0.005%罗哌卡因和0.005%布比卡因重比重液应用于下腹部和下肢术前麻醉时,罗哌卡因的低血压发生率更低,起效速度更快、阻滞效果更显著、阻滞后消退时间更短[6]。
2.2 神经阻滞麻醉和镇痛
研究表明,浓度的差异可使罗哌卡因在上下肢神经阻滞中发挥不同的镇痛效果。臂丛神经阻滞采用0.375%的罗哌卡因时,起效迅速、阻滞作用显著、副作用较少,表明此浓度适用于臂丛神经阻滞。髂腹股沟神经阻滞中使用不同浓度的罗哌卡因,发现0.2%～0.75%罗哌卡因均可发挥理想的镇痛效果,不良反应发生率低,证明其为安全有效的术后镇痛方式[3]。学者提出罗哌卡因应用于臂丛阻滞时的最低有效浓度为0.5%,最适浓度则为1%,坐骨神经与股神经联合阻滞的最适浓度是0.75%[7]。
2.3 局部浸润麻醉和镇痛
目前罗哌卡因在腹腔镜胆囊切除术和腹股沟疝修补术后镇痛方面已取得进展。腹腔镜胆囊切除术气腹前腹腔注射5mg/kg罗哌卡因200mL,发现可发挥显著的超前镇痛作用;术后7日内,每次经导管向胆囊床注入0.5%罗哌卡因10mL亦可有满意的镇痛效果[5]。对全身麻醉下行腹股沟疝修补术的患者在切皮前后进行罗哌卡因浸润,伤口疼痛明显减轻。腹股沟疝修补术毕切口内置导管泵入罗哌卡因,亦取得满意的镇痛疗效,进一步研究指出,该有效浓度须大于0.125%[8]。已发现,阴茎根部阻滞应用0.75%罗哌卡因可能造成短时间阴茎局部缺血,表明该浓度可能引起微循环灌注不足,因此,高浓度罗哌卡因不宜局部应用于缺少侧枝循环的组织。
2.4 儿科麻醉的应用
罗哌卡因在儿科麻醉中的药效动力学和药代动力学已逐步得到阐明,年长儿的药代动力学与成人相近,新生儿及6个月内婴儿的血浆蛋白结合率和清除率均有所下降,持续硬膜外阻滞时应适当减量,输注时间不宜超过48h[3]。罗哌卡因对全身麻醉下行阑尾切除术的患儿的局部浸润镇痛效果与吗啡相似,有助于推迟术后吗啡的使用或减少其用量,副作用较小。小儿硬膜外输入罗哌卡因复合芬太尼或单纯使用罗哌卡因均能有效镇痛,辅以小剂量阿片类药物不但可减少局部麻醉药用量、预防麻药中毒,而且有助于改善睡眠,增加患儿术后舒适度[6]。
2.5 老年麻醉的应用
随着外科和麻醉技术的不断发展,接受手术治疗的高龄患者逐年增加,术后疼痛易引起呼吸、循环功能的不稳定,不利于高龄患者的术后康复。对高龄下肢手术患者持续硬膜外输注0.1%罗哌卡因或0.1%布比卡因,效果均满意,而前者心脏毒性更低,更适于高龄患者的术后镇痛。对老年下肢骨科手术患者输入0.13%罗哌卡因和1.0μg/mL舒芬太尼混合液,可促进术后恢复和功能锻炼[9]。
综上所述,罗哌卡因具有独特的药代动力学和药效动力学特点,毒性较低,低浓度时感觉―运动神经阻滞分离效果显著,麻醉及镇痛效果确切,作用时间长,应用范围广,随着基础和临床试验研究的逐步深入,其临床应用将得到进一步拓展。
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(收稿日期:2009-11-17)
