【www.zhangdahai.com--征文稿】
【关键词】 腹腔镜；卵巢恶性肿瘤；妇科 20世纪90年代以来，一些学者开始尝试将腹腔镜技术应用于妇科恶性肿瘤的治疗，目前认为，借助于腹腔镜可以完成大多数妇科恶性肿瘤的手术治疗[1]，越来越多的学者将腹腔镜技术应用于卵巢癌的诊断、治疗和随访中，但腹腔镜手术的远期疗效有待进一步观察，腹腔镜技术在卵巢癌中的应用仍存在许多争议。
1 腹腔镜在附件肿块中的应用
腹腔镜可以直视盆腔、腹腔脏器，取得腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，并可进行组织活检明确诊断，因而为卵巢癌的早期诊断和可疑卵巢癌的确诊提供了一种确切可行的检查方法。Havrilesky等[2]报道一组396例附件肿块的腹腔镜手术的患者中，其恶性附件肿块占2%，虽然较低，但在实施腹腔镜手术时应做好术中快速冷冻切片病理检查的准备，一旦发现为恶性，应立即中转开腹手术，并明确分期。术中早期卵巢恶性病变的破裂是一个焦点，尽管术中肿瘤抓破对生存率的影响存在争议，但在一些患者中，它可能是决定必须进行辅助化疗的单一因素。腹腔镜在附件肿块的手术治疗中的作用在扩大[3]，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、美容等优点。虽然临床检查和术前检查结果可提示附件肿块的良恶性质，但只有组织学检查能提供绝对准确的诊断，由经验丰富的内镜医师实施的腹腔镜手术，和开腹手术一样安全有效。
2 腹腔镜在早期卵巢癌手术分期与治疗中的应用
卵巢癌的主要转移方式是向腹腔内各脏器表面广泛扩散、种植。开腹手术探查时，由于种种原因，往往忽略或未能发现上腹部特别是横膈部位的转移灶，从而造成分期偏低，也影响预后判断的准确性。腹腔镜视野广泛，具有放大作用，且可以贴近组织仔细观察，因而更加有利于发现横膈、肝及胃底等脏器表面的微小病灶，部分I、Ⅱ期卵巢癌患者术后再行腹腔镜检查时，尚可发现横膈转移，有利于发现上腹部特别是横膈转移灶，有利于术后再分期，避免不必要的第2次开腹手术。腹腔镜检查能在直视下作较大范围的腹腔内冲洗，如肝、脾曲、横膈等部位冲洗，并可避免血液污染，有利于提高腹腔液细胞学检查的准确性，从而提高了腹腔冲洗液的阳性率，也为准确的临床分期提供了重要依据。有报道[4]认为腹腔镜手术分期是一种准确的再分期手术方法，结果可靠，可以代替传统开腹再分期手术，可以减少并发症、减少出血量、缩短住院时间、减少住院费用等。
目前应用较多且较为成熟的当属卵巢交界性肿瘤和临床I期卵巢癌。Tozzi等[5]应用腹腔镜对24例FIGO（国际妇科与产科联盟）分期IA-B期的卵巢癌患者完成了手术分期，同时又进行了腹腔镜手术治疗，其手术范围：一侧卵巢切除或双侧输卵管卵巢切除，子宫切除，盆腔淋巴结清扫，肾下方腹主动脉旁淋巴结清扫，骨盆漏斗韧带完全切除，阑尾切除和部分大网膜切除，无严重的手术并发症发生。平均随访46．4个月，2例（8．3%）复发，经再次手术治疗及辅助化疗，无戳孔转移，中位随访46个月后，无瘤生存率为91．6%，总体生存率100%，认为腹腔镜手术治疗早期卵巢癌是安全有效的，其手术结果是可以接受的。对于术前估计不足而行卵巢肿瘤剥除或术中肿瘤破裂的患者只要及时补充手术，并充分冲洗腹腔，术后予以有效、足程的化学治疗，一般也不致影响预后。对于诊断已经明确的卵巢癌患者，仍然可以行腹腔镜下肿瘤细胞减灭术，在腹腔可能存在黏连时可采用腹腔镜下置管，实施腹腔内化疗。许多学者认为[6，7]腹腔镜手术适用于卵巢癌的手术治疗，目前尚缺乏可与开腹手术比较术后复发率、并发症、死亡率及优越性等大规模的前瞻性研究，有待积累更多的临床资料。有学者认为，对存在卵巢外肿瘤播散或已有肿大淋巴结的卵巢癌患者，CO2气体可能促使肿瘤细胞转移和扩散，因而应列为腹腔镜手术的禁忌证[8]。
3 腹腔镜二次探查术在卵巢恶性肿瘤随访中的价值
卵巢癌患者已进行分期或细胞减灭术，和在完成规定疗程和规定方案的化疗后，经过必要的辅助检查未发现持续性肿瘤时，二次探查术是评价盆、腹腔内的疾病状况最为准确的方法，传统的方法是通过腹部中线的垂直切口进行二次开腹探查术。Abu-Rustum等[9]对31例腹腔镜二次探查术和70例开腹二次探查术的结果进行了比较分析，认为腹腔镜手术能达到与开腹手术相同的效果，腹腔镜手术出血少、手术时间短、住院时间短、并减少了医疗费用，所有的术中和术后并发症均发生在开腹手术组。目前多数学者认为腹腔镜二次探查术可以作为卵巢癌二次探查术的手段之一，利用腹腔镜对盆、腹腔内的情况进行全面而细致的观察和评价，腹腔冲洗液细胞学检查，腹腔内多点活检等。由经验丰富的腹腔镜医师对临床缓解的卵巢癌患者施行腹腔镜二次探查术是安全可行、可信的，甚至可以取代传统的开腹二次探查术。
4 穿刺孔（戳孔）位置的肿瘤复发
腹腔镜卵巢恶性肿瘤手术最有争议的问题是恶性肿瘤术后穿刺孔（戳孔）位置的肿瘤复发[10，11]，其复发的具体原因和机制尚不完全清楚，可能和二氧化碳气腹、穿刺孔或手术器械污染、切除的肿瘤标本经过狭小的切口强行取出，缺血、肿瘤细胞脱落种植转移，肿瘤细胞具有在新鲜创面种植和生长的特性，手术创伤等诸多因素有关，目前主要提出了四种可能机制，即机械性机制、代谢／免疫学机制、血源性机制以及腹腔镜特殊的气腹环境作用机制，但其具体作用还有待进一步研究。Hertel等[12]报告1例66岁患有子宫内膜癌的老年女性在行腹腔镜手术治疗后13个月脐部穿刺孔出现转移癌（经手术切除及病理检查证实），但在复习腹腔镜手术前的CT检查片时发现：在手术前脐部即显示有转移肿瘤，只是在手术前并没有认识到而已，因此认为在腹腔镜手术后腹壁出现转移性肿瘤的表现，不应一概认为是腹腔镜手术后肿瘤的播散，术前应进行细致的检查以排除可能存在的腹壁的转移。
在腹腔镜卵巢恶性肿瘤手术时，应在有限的范围内严格选择病例，采用塑料套或切口保护器保护穿刺孔和小切口，腹腔镜穿刺套管固定于腹壁上，防止滑脱使污染的手术器械接触污染穿刺孔，切除的肿瘤标本装入标本袋内取出，标本取出前通过穿刺套管控制性地排放气体减压，以避免腹腔内高压气体喷出时携带肿瘤细胞种植转移，温热生理盐水加氟脲嘧啶浸泡、冲洗腹腔、穿刺孔和切口，采取免气腹腹腔镜手术等措施，以期达到预防和降低穿刺孔（戳孔）位置的肿瘤复转移。
参考文献
1 Canis M，Farina M，Jardon K，et al． Laparoscopy and gynecologic cancer in 2005． J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)，2006，35(2)：117-135．
2 Havrilesky LJ，Peterson BL，Dryden DK，et al． Predictors of clinical outcomes in the laparoscopic management of adnexal masses． Obstet Gynecol，2003，102(2)：243-51．
3 Mahdavi A，Berker B，Nezhat C，et al． Laparoscopic management of ovarian cysts． Obstet Gynecol Clin North Am，2004，31(3)：581-92．
4 Leblanc E，Querleu D，Narducci F，et al． Surgical staging of early invasive epithelial ovarian tumors． Semin Surg Oncol，2000，19(1)：36-41．
5 Tozzi R，Kohler C，Ferrara A，et al． Laparoscopic treatment of early ovarian cancer：surgical and survival outcomes． Gynecol Oncol，2004，93(1)：199-203．
6 Canis M，Jardon K，Boulleret C，et al． Management of adnexal tumors：role and risks of laparoscopy． Gynecol Obstet Fertil，2001，29(4)：278-87．
7 Li AJ，Karlan BY． Surgical advances in the treatment of ovarian cancer． Hematol Oncol Clin North Am，2003，17(4)：945-56．
8 Canis M，Botchorishvili R，Wattiez A，et al． Cancer and laparoscopy， experimental studies：a review． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，91(1)：1-9．
9 Abu-Rustum NR，Barakat RR，Siegel PL，et al． Second-look operation for epithelial ovarian cancer：laparoscopy or laparotomy？Obstet Gynecol，1996，88：549-553．
10 Huang KG，Wang CJ，Chang TC，et al． Management of port-site metastasis after laparoscopic surgery for ovarian cancer． Am J Obstet Gynecol，2003，189(1)：16-21．
11 Muntz HG，Goff BA，Madsen BL，et al． Port-site recurrence after laparoscopic surgery for endometrial carcinoma． Obstet Gynecol，1999 ，93(5 Pt 2)：807-809．
12 Hertel H，Fleck M，Kuhne-Heid R，et al． Trocar-site metastasis is not always due to laparoscopy． Surg Endosc，2001，15(8)：896．
