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【关键词】 新生儿；神经测定；新生儿窒息；干预 新生儿科对新生儿行为能力的认识是医学和心理学方面的重大突破，是近30年来儿科领域的新进展。掌握儿童发育和行为知识，在临床工作中就会思路宽广，诊断躯体疾病的同时发现行为问题，这对病儿和家庭都是有利的。有关新生儿行为神经方面的研究不断涌现，涉及到高危妊娠、高危新生儿等诸多方面，本文主要阐述与窒息儿早期干预有关的主要内容。
1 新生儿行为神经测定
新生儿行为神经测查能较全面地反应大脑的功能状态，通过测查既可发现各种高危因素所致的轻微脑损伤，又能
成为观察治疗效果和反映康复程度的敏感指标，有利于早期智力开发。新生儿行为神经测查方法即NBNA法，它包括5个方面20项，其中行为能力6项（对光及声音习惯形成、对格格声、对说话人脸、对红球的反应、安慰），被动肌张力4项（围巾征、�窝角、上下肢弹回），主动肌张力4项（头竖立、手握持、牵拉反射、直立位），原始反射3项（踏步或放置反射、拥抱和吸吮反射），一般状态3项（觉醒度、哭、活动度）。每项按0、1、2分计算，满分为40分，＞35分属于正常范围，测定由专人进行，必须是统一培训并考核合格者。
国内外学者近年来对新生儿心理特征的研究显示,新生儿对外界有很大感受力，对外界刺激有反应，并能学习记忆和适应环境能力。婴幼儿情绪的表达是原始的，直接与冲动和感觉相联系。从新生儿疾病的恢复期开始就指导家长，给予婴儿视、听、触觉等多方面的刺激，证实新生儿具有很多潜在能力。Brazelton新生儿行为估价评分（ NBAS），是一种综合性行为神经检查方法，包括27项行为项目和20个神经反射，此方法虽能较好地反映新生儿行为能力，但结果分析较复杂，需时长，较难推广。我国制定的20项新生儿行为神经测定，属于行为和神经测查并重，适合于临床，尤其是基层，它的不足之处是不适宜了解新生儿状态控制能力等综合行为特征。应用NBNA对窒息儿预后进行动态监测，尤其是生后12～14天的测查，不仅比CT、B超比较具有较高的敏感性和特异性[1]，而且还经济实惠、易于掌握，尤其更适合于基层医院。
2 新生儿行为神经测定的适应范围
只适用于足月新生儿，早产儿需要等胎龄满40周后测查，因为早产儿肌张力较低，测查NBNA评分低下不能反应其正常与否，但早产儿可有视、听反应。
足月窒息儿可以生后3天开始测查，如果评分低于35分，7 d后应复查，仍不正常者12～14 d再复查，因为该日龄测查有预测预后的意义。
测查环境和检查者的训练：测查者应在新生儿两次喂奶中间进行，检查环境宜安静、半暗。测查室温应为22℃～27℃。检查在10 min内完成。
测查者不可能单靠阅读或看录像学会合格的NBNA检查方法。掌握此方法必须经过传授，自己亲自测查10～20个新生儿，并接受数次辅导，最后通过合格检验，才能达到测查合格标准。总分误差不应超过2分。
3 宫内缺氧和出生窒息
新生儿脑代谢旺盛，脑内糖原贮存有限，一旦出现脑部缺血缺氧就会影响神经系统的正常发育和活动。窒息时神经系统的影响是众所周知的，轻者可出现暂时性神经系统功能障碍，重者可造成永久性中枢神经系统后遗症。围产儿窒息只有10％始发于出生时，而其余90％都发生于宫内[2]。胎儿宫内窘迫对整个新生儿期的行为神经均有明显影响，有宫内窘迫又出现生后窒息者，得分更低；窘迫持续时间越长，对神经行为的影响越大，及时解除窘迫状态可减少对新生儿行为神经能力的损害[3]。有宫内缺氧史的新生儿行为能力和主动肌张力两方面扣分较多[4]。
我国每年大约有2 000万新生儿出生，也是新生儿窒息发生率较高的国家，平均约为5％左右，农村地区更高，可达10％～20％左右，而在发达国家其发生率不足1％，因此我国对窒息等缺氧因素的基础与研究，意义更为重大。ET（血浆内皮素 endothelin）是目前已知体内最强和作用时间最持久的缩血管活性肽，广泛存在于血管内皮细胞及神经细胞内。人脑的许多功能区尤其是下丘脑都有其基因表达[5]。正常情况下，以低水平发挥其生理功能，缺氧时可骤然释放，导致强烈的血管收缩，造成恶性循环；在重度窒息合并重度缺氧、缺血性脑病时ET升高更明显，轻度者升高不明显，基层医院不能检测此项目，不能很好地推广。头颅 CT 检查可判断窒息儿合并脑病的情况，推测预后等，但据报道急性期头颅CT的检查与临床符合率仅为65%，尤其是窒息合并脑损伤的患儿不能及时反映脑损害的情况[6]。NBNA检查近年来在临床上应用越来越广泛，不仅容易掌握，而且能及时发现轻微脑损伤，在评估预后方面较ＣＴ更具有特异性[7]。
目前研究较热门的血红素氧化酶（HO）和 NO合成酶在脑组织中的分布均与 CO、 NO的潜在作用位点鸟苷酸环化酶的分布相一致，并提示 CO、 NO，是新型的神经递质，在脑组织的不同区域，分别调节 cGMP水平。国内曾报道，早产和足月儿窒息时，CO、 NO水平可以升高。在生理状态下，HO和 NO合成酶的适量表达所产生的少量 CO、 NO对于维持脑组织的正常灌注和神经递质功能具有一定作用；而在脑组织缺氧、缺血时，HO和 NO 合成酶表达异常，可致CO、 NO水平明显增高，但目前在基层医院不具备检测能力，对轻微脑损伤是否敏感仍在研究中。总之，新生儿行为神经测定是很科学、实用的，容易掌握，价格低廉，易于推广，与脑病等严重程度呈负相关，病情越重，评分越低，预后就越差。
4 早期干预和早期教育的定义
早期干预：是指一种有组织、有目的的丰富环境的教育活动。它用于发展偏离正常或可能偏离正常5～6岁以前的小儿。通过这种措施，可望使这些儿童的智能有所提高，或赶上正常儿童的发育。
早期教育：是对正常儿进行有组织 、有目的的丰富环境的教育活动。
5 早期干预的效果
早期干预源于19世纪，到20世纪末发展较快，许多研究者均证明早期干预对因环境或生物学因素所致的智能落后或高危儿有明显的效果。1968年美国行为科学研究所认为是最成功的十大早期干预之一的列维斯坦母子家庭大纲，对经济收入低的家庭小儿44名，分前后两批进行早期干预，2岁时平均智商为105．4～108．2分，比对照组高18分左右，早期干预组的儿童到小学一年级时仍保持早期干预后原来的水平。上世纪90年代美国最大样本“婴儿健康和发育项目”对近1 000名低出生体重儿（＜2 500 g）和早产儿（＜37周）进行早期干预，36个月时，干预组儿童IQ明显高于对照组。
我院新生儿科从2002年1月～2004年12月开始做NBNA测查和追踪观察，3年共收新生儿6 769人，其中轻度窒息144人，重度窒息35人，窒息发生率为2．64％，对其中窒息儿151人至少做2次NBNA测查，因失访率较高，共随访92例（与儿保科合作），经过早期干预和早期教育，其中正常75例，存在不同程度的后遗症15例，有11例在我们指导下仍在坚持做运动、智能及心理方面的正规教育，部分患儿各方面发育指标以接近正常儿童，有4例没有坚持，智商严重落后；2例死亡；随诊均采用中国科学院心理研究所制定的CDCC量表检测智能发育指数和运动发育指数及0～1岁52项神经运动检查方法测查。
6 早期干预的重要性
6．1 婴幼儿在2岁以内是中枢神经系统发育最迅速、可塑性最强、代偿性和修复性最好的脑发育关键时期，在这一阶段的脑结构和功能发育，以年龄越小发育越快为特点，如在此时给予适当的丰富刺激，可促进脑结构和脑功能的发育，例如丰富的语言环境促进大脑语言区的突触发育。新生儿脑内基本的感觉运动通路已髓鞘化，但白质尚未髓鞘化，出生后树突和轴突不断增长，1岁时密度超过成年人，但2岁时开始出现“修剪”现象，以形成有效的工作网络。窒息等脑损伤的高危儿可通过轴突绕行投影，树突不寻常分叉，产生非正规的神经突触等[8]，给予良好的刺激，可最大限度地发挥其智力潜能。国内外研究表明，窒息等脑损伤患儿细胞死亡形式以凋亡为主，而细胞凋亡是一持续时间长，进展较慢并可逆的过程，早期给予良好的刺激，可使脑血流量增加，保护中枢神经元，减少脑细胞的凋亡[9]。
6．2 脑发育的关键期和可塑性 脑科学研究表明，在脑发育过程中也存在关键期，一般讲5～6岁前是心理和智力发育的关键时期。在这一时期，脑在结构和功能上都有很强的适应和重组能力，易于受环境的影响，未成熟脑可塑性最强，由于有害因素的影响，神经细胞生理死亡增加，但脑的某些区域甚至在出生以后还能再生新的神经母细胞。神经原移行障碍是脑发育不良的主要原因。近年的研究数字显示，发育中的脑可能从损伤中恢复，或得到补偿，这种恢复和补偿除其生理因素外，与外界干预密切相关。早期的感觉剥夺或经验剥夺、早期营养不良等，都会使婴儿的相应感觉区域出现萎缩，损害脑功能的发育。除运动评分外，社会因素和家庭环境是影响认知和行为语言发育的重要因素[10]。尽管缺氧等因素导致的脑损伤发生率高，但加强新生儿科医生培训，早期识别异常情况，了解影响预后的各种因素，抓好时机，利用有利因素早期干预，可以明显改善预后。
6．3 早期干预的关键年龄 6岁以前都称早期，但3岁以前更好，最好就是从新生儿开始，愈早愈好。在关键期获取最佳的学习或行为能力，更好地适应生存。当然早期虽然重要，但不等于过了早期，环境和教育就不起作用了，因为突触的可塑性是终生的。NBNA对窒息儿预后有预测价值，如果生后7 d评分＜35分就视为异常，可作为早
期干预的临床依据。
7 早期干预的类型和方法
7．1 干预类型 ①直接针对受干预婴儿，可在婴儿室个别进行促进发育的刺激，或将婴幼儿集中进行训练；②通过指导家长间接对干预对象进行训练；③上述两项相结合的干预方法；④家长会议。
7．2 干预的方法 ①新生儿的到来给家庭带来了很多变化，父母需要了解和处理随之而来的各种问题。在新生儿期做好定期访视，给新生儿检查时应有其父母在场，把新生儿的各种能力显示给父母，促进亲子之间的感情，对今后儿童乃至成人生理和心理的健康发展都是有利的。②对于有围产期高危因素的早产儿、窒息儿等，动态监测，建立良好的医患关系，医师需要给父母选择目标，制定治疗计划，解释治疗的道理，纠正错误的看法，简化治疗方案，把治疗和生活常规结合起来，及早发现，才能进行更有效的治疗，降低或避免出现不良的结局。③婴幼儿时期与儿保科合作，定期作运动和智能方面的监测，提供教育，如要求式的教育、预见性的指导、印刷品或视听教育的方法等，消除错误的感知觉，培养父母和儿童良好的情绪，只有父母接受诊断，执行医师的指导，早期干预才能成功。④提供环境干预也是治疗计划的一部分，调动家庭以外的人员帮助他们，以减少儿童行为问题的一些诱发因素，医师可通过电话等随访就诊，了解环境干预的实施情况，以保证环境干预的质量。
参考文献
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4 崔兴杰，张雅慧．宫内缺氧对新生儿神经行为的影响．河南实用神经疾病杂志，2003，6（4）：64．
5 Yanagisawa M,Kurthara H,Kimura S,et al．A novel othelial cell．Nature,1998,332(5):411-415．
6 张姿英，林振浪，钱燕，等．新生儿缺氧缺血性脑病脑脊液内皮素水平与脑实质CT值关系的研究．中国实用儿科杂志，1999，15（5）：290-292．
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