【www.zhangdahai.com--征文稿】
【摘要】 目的 探讨中心静脉导管在癌性胸腔积液引流并腔内注药的护理要点。方法 对2004年5月至2007年5月期间91例用中心静脉导管进行胸腔穿刺持续引流并注药患者的护理进行回顾性分析总结。结果 患者感觉较舒适，导管无脱落，感染机会少。结论 精心的护理可使患者感觉舒适，有效预防导管脱落及局部感染等，保证积液引流及胸内注药顺利完成。�
【关键词】 中心静脉导管；胸腔积液；引流；护理
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中心静脉导管因其具有质地柔软，组织相容性好，局部刺激性少，明显减少患者不适感，也不会因腔内积液少或排空时导管头对肺造成机械损伤[1]，还可通过夹管的方式调节胸液排放速度及排放量，且能较长时间保留，减少反复穿刺引流等优点而近年来被广泛应用于癌性胸腔积液引流并注药。我科自2004年5月至2007年5月期间共施行91例用中心静脉导管留置于胸腔进行胸液引流并注药。经护士密切配合及精心护理，取得较满意的效果。现报告如下。�
1 临床资料�
本组共91例,男51例,女40例,年龄33~78岁,平均57岁；原发性肺癌38例,乳腺癌20例,胃癌16例,食管癌7例,淋巴瘤7例，胸腺瘤3例；平均导管留置时间21 d，最长87 d，最短7 d。�
2 材料与方法简介�
2．1 材料 采用美国ARROW公司生产的CVCS穿刺包1个(内有特制5 ml注射器、导丝、CVCS 各1个)，另备无菌引流袋1个，肝素帽1只，输血管1条，无菌手套2双。�
2．2 方法 经CT确定胸水量，B超定位，确定穿刺点，一般取肩胛线7~9肋或腋中线6~7肋。体位：患者反坐靠背椅上，双手叠放于椅背之上，头伏双臂上，常规消毒皮肤及局部麻醉后，持中心静脉导管针沿下一肋骨上缘垂直刺入，确定进入胸膜腔后固定穿刺针，将导丝沿针管后孔缓慢送入10~15 cm，拔出针管，然后将导管顺导丝送入胸腔内约10~12 cm，拔出导丝，导管胸壁外部分导管盘旋后固定胸壁不易压迫处，末端接无菌引流袋。用调节器控制引流速度。�
3 护理�
3．1 术前准备 术前责任护士向患者讲清治疗的目的、方法与置管后防导管脱落及带管活动的注意事项，耐心解答患者的疑问，以取得其理解与配合，介绍我院该项技术的熟练程度以及经治疗后好转的病例以消除患者的紧张心理，使患者增强信心。备好CVCS穿刺包1个，无菌引流袋1个，肝素帽1只，输血管1条，无菌手套2双。消毒用品及局麻药、腔内注射药物，透明敷料贴及急救物品（地塞米松、肾上腺素、氧气、止痛药物）。�
3．2 术中配合及并发症的观察 协助摆好体位，常规消毒，铺孔巾、抽好局麻药。整个过程护士守候在旁，密切观察患者的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征情况以及有无面色苍白、出冷汗、头晕等不适[2]，一旦出现，当提醒医生停止操作，查明原因，就地抢救。�
3．3 术后护理�
3．3．1 注意观察引流液的颜色及引流量 癌性胸液大部分呈血性，而血性胸液含有较多脱落的细胞及絮状物，对此类患者应加强巡视，防止堵管。引流量的控制：一般第1小时引流量控制在400 ml为宜，如无不适则第2小时可引流500 ml，首次引流总量1 000 ml后应夹闭引流管，间歇24 h才能再次引流，避免短时间内排液过多而引起纵隔摆动或肺水肿。�
3．3．2 注药时机的把握及注药前后护理 在排除引流管堵塞等引流不畅的情况下,每天引出胸液＜100 ml或经X线检查见胸水基本消失后[3]可经导管向胸膜腔内注入抗癌药物,注药前30 min根据药性按医嘱给止呕或抗过敏药物,注药后向管腔内注入生理盐水10 ml夹闭引流管8 h,在此期间应协助患者每10~15 min变更体位1次,以使药物与病灶充分接触,便于药物吸收，提高疗效，同时要注意固定好导管并观察化疗药物的毒副作用,及时通知医生予对症处理。本组1例患者胸腔内注射羟基喜树碱后感觉胸部疼痛不适，通知医生后按医嘱予曲马多0．1g肌内注射,并向患者解释该现象为化疗药物刺激所致,并嘱多饮水,注意休息,经处理后症状缓解。�
3．3．3 引流不畅的处理 发现引流不畅，可让患者变更体位，一般是倾向胸腔积液一侧同时拆开胸壁纱布，检查盘旋于胸外部分导管是否因包扎过紧而致扭曲成角，是则及时解除扭曲，再者是管腔堵塞，CVCS导管管腔小，而血性胸液中含有较多脱落细胞及絮状物，此类患者易引起管腔堵塞，因此应定时挤压，不需引流时用100U/ml肝素盐水封管后接肝素帽，当发现堵管应及时采取复通措施。本组引流血性胸液的59例患者中有7例引流至350~400 ml时发生管腔堵塞，经用生理盐水20 ml向管内脉冲式冲洗后6例复通，经生理盐水反复冲洗仍不复通的1例患者用原导丝经灭菌后复通成功。�
3．3．4 体位护理 置管后体位因人而异,根据患者的舒适度调节体位，但在更换体位时应注意先固定引流管，且动作轻慢，以免引流管受牵拉而发生移位、扭曲、甚至脱落，造成引流不畅或重新置管的痛苦。经置管前充分的知识宣教，本组病例无意外发生脱管。�
3．3．5 预防感染 晚期肿瘤患者常伴有不同程度的免疫功能低下，而CVCS导管引流术是侵入性操作，加上置管时间较长，及多次的灌注化疗，潜在的感染危险性较大，因此，在整个置管引流过程必须严格执行无菌操作规程,认真做好置管处皮肤的消毒,常规每周两次用2%碘酊以穿刺点为中心，以大于敷料贴的范围消毒后用75%洒精脱碘待干后更换敷料贴,密切观察穿刺口周围皮肤有无红、肿、痛或发痒、渗液现象以及患者有否畏寒、发热。另外,导管接头处也应定时消毒,引流袋不能高于穿刺点,以防止引流液反流造成腔内感染。本组5例患者在4~5 d局部皮肤红、肿、痛，其中3例出现中度发热，予以2%碘酊消毒穿刺点周围皮肤，75%酒精脱碘后用庆大霉素以穿刺点为中心每天冲洗1次，并更换敷料帖，加强抗感染治疗。经处理3 d后4例明显改善，另1例为合并糖尿病患者，经处理后症状无明显改善，置管第7天予拔管。 �
4 体会�
CVCS因具有质地柔软，管径小，局部刺激作用小，组织相容性好，而可留置时间较长，用于肿瘤所致恶性胸水患者，可反复引流及多次腔内注射抗癌药，避免了反复穿刺之苦且减少患者费用，也减轻了医务人员的工作量。但正因其管径小、留置时间长及多次腔内注药而存在着患者的舒适度、导管堵塞、注药时机把握、局部皮肤感染及腔内感染、导管脱落等护理问题，因此护理人员除了做好充分术前准备及穿刺过程密切配合、病情观察外，还须协助取舒适体位，观察引流液性质、引流量，防止导管堵塞，把握注药时机，防局部皮肤感染及腔内感染，防止导管脱落，以免造成引流中断或二次置管之苦。�
参考文献
［1］ 廖梅兰,胡小萍.中心静脉导管在胸腔闭式引流中的应用.实用护理杂志,2003,19(2):21. �
［2］ 李建新,丁涛,陆川.应用中心静脉导管对胸腔心包积液同时引流的护理.护士进修杂志,2004,19(11):1050.［3］ 王丽端,张学娥.中心静脉导管留置胸腔持续引流并注药治疗恶性胸水的护理.南方护理学报,2003,10(3):53．�
