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【摘要】 目的 研究硬脑膜外血肿的临床特点,探讨治疗硬脑膜外血肿的有效、实用手术治疗方法。 方法 对我科2008年5月～2010年5月收治的行手术治疗的65例硬膜外血肿进行总结分析。
结果 痊愈60例,痊愈率为92�31%;死亡5例,死亡率为7�69%。
结论 利用头颅CT能正确估计血肿量,结合临床表现,可采取最佳手术治疗方案。对术前患者神志清楚,血肿量在30 ml左右,或者出血时间较长,病情相对稳定的,可行颅骨钻孔置管尿激酶注入溶解引流或小骨窗开颅血肿清除术。血肿量大于40 ml并有意识障碍者,则需行开瓣血肿清除术。�
【关键词】
手术治疗;外伤;硬膜外血肿;疗效观察
Surgical treatment of traumatic epidural hematoma 65 patients with clinical observation
YANG Bin,LIU Zhen�lin.
Department of Brain Science Centre,Fifth Central Hospital of Tanggu,Tianjin 300450,China
【Abstract】 Objective To study the clinical dural hematoma, this paper discusses the treatment of dural hematoma effective and practical operation treatment�
Methods May 2008 to May 2010, the surgical treatment of 65 patients epidural hematoma analysis�
Results Heal 60 cases, recovery rate for 92�31%, 5 cases died, the mortality rate for 7�69%�
Conclusion Using head CT can correct estimation, combined with clinical manifestations of hematoma, can take the best surgical treatment� Conscious of preoperative patients, the quantity of hematoma in about 30 ml, or bleeding for a long time, relative stability, feasible urokinase catheter litter into small drainage or dissolve bone window craniotomy hematoma� More than 40 ml and the quantity of hematoma, disabled consciously drive disc do hematoma��
【Key words】
Surgical treatment;Trauma;Epidural hematoma;Clinial observation on the effect
硬膜外血肿是颅脑损伤中的常见疾病,好发于幕上半球凸面,约占外伤性颅内血肿的30%左右��[1]�。现对我院自2008年5月至2010年5月65例经手术治疗的硬膜外血肿或以硬膜外血肿为主的病例,进行总结。�
1 资料与方法�
1�1 一般资料
收集我科从2008年5月～2010年5月65例经手术治疗的硬膜外血肿或以硬膜外血肿为主的病例。男40例,女24例;年龄12～67岁,平均31岁。车祸伤41例,物体击伤13例,坠落伤5例,其他损伤6例。GCS评分:13～15分37例,9～12分18例,3～8分10例。无意识障碍25例,有意识障碍40例,其中有意识障碍伴脑疝27例,一侧瞳孔散大23例,双侧瞳孔散大3例。幕上51例,其中血肿主要在额部18例,颞部16例,顶部11例,枕部5例。幕下9例。幕上下型5例。有颅骨骨折54例。血肿单侧56例,双侧9例。单纯硬膜外血肿36例,合并脑挫裂伤11例,合并蛛网膜下腔出血8例,合并硬膜下血肿10例,合并脑内血肿5例,合并脑干损伤4例,合并。血肿量根据头颅CT检测数据,用多田公式��[2]�计算出血量,硬膜下血肿量4～16 ml,脑内血肿量5～12 ml。硬膜外血肿量21～132 ml不等。其中骨瓣开颅血肿清除33例;骨窗开颅血肿清除16例;小骨窗开颅血肿清除术10例,钻孔血肿清除持续负压吸引,尿激酶注入血肿腔治疗6例。�
1�2 诊断
全部为头部外伤后头颅CT平扫确诊。头颅CT一般可明确诊断。硬脑膜外血肿绝大多数(85%)都有典型的CT特点��[3]�:在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影,CT值40～100 HU;有的血肿内可见小的圆形或不�
�
作者单位:300450
天津塘沽第五中心医院脑系科中心�
规则形的低密度区,是外伤时间太短仍有新鲜出血(较凝血块的密度低),并与血块退缩时溢出的血清混合所致;少数血肿可呈半月形或新月形;个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下;骨窗位常可显示骨折。此外,血肿可见占位效应,中线结构移位,病变侧脑室受压,变形和移位。静脉源性硬膜外血肿因静脉压力低,血肿形成晚,CT扫描时血肿可能溶解,表现为略高密度或低密度区。入院后经头颅CT平扫首次检查发现硬脑膜外血肿者55例,复查CT发现者9例。�
1�3 手术适应证�
1�3�2 伤后有明显的中间清醒期,有骨折线经过血管沟和(或)有明显脑部受压症状或出现脑疝综合征。�
1�3�2 CT检查,在硬脑膜外有一较大的梭形血肿,并有占位效应。�
1�3�3 幕上、幕上幕下型血肿量≥30 ml,幕下型血肿量≥10 ml或血肿量尚未达到上述量,但有意识障碍,并逐渐恶化。�
1�4 手术方法
幕上血肿量>40 ml并出现意识障碍的,采取开瓣血肿清除术。术中颅内压不高,保留硬脑膜完整或修补硬脑膜,回纳骨瓣;术中颅内压高,剪开硬脑膜,并扩大骨窗,行去骨瓣减压术。幕下和幕上幕下的,采取幕下开颅或幕上下开颅清除血肿。术中颅内压不高,保留硬脑膜完整或修补硬脑膜;术中颅压高,剪开硬脑膜减压。若手术区硬膜下和皮层有少量血肿,给予一并清除。双侧血肿量较多的,行双侧血肿清除。术前患者神志清楚,血肿量在30 ml左右,或者出血时间较长,病情相对稳定的,行颅骨钻孔置管尿激酶注入溶解引流或小骨窗开颅血肿清除术。�
2 结果�
术后痊愈60例,痊愈率为92�31%;死亡5例,死亡率为7�69%。其中2例出现非术区硬膜外血肿行二次手术。2例合并颅底骨折的术后有动眼神经损伤。3例合并脑挫裂伤的术后有轻偏瘫。1例骑跨上矢状窦的病例及4例幕下伴脑干损伤的病例死亡。�
3 讨论�
硬膜外血肿是由于血管受损伤后出血积聚于硬膜外腔内形成。这些血管主要有脑膜中动脉、上矢状窦或横窦、脑膜中静脉、板障静脉或导血管、脑膜前动脉、筛前动脉或筛后动脉,出血迅速,可在短时间内形成巨大血肿,形成脑疝,引起继发性脑干损伤而危及生命。硬膜外血肿可发生任何年龄,以15～30岁多见。婴幼儿患者由于颅骨血管沟较浅,骨折时不易损伤脑膜中动脉,因而其发病率较成人低��[4]�。血肿常位于着力点和其邻近部分,常伴有颅骨骨折。血肿单发多见,多发少见。有手术适应证的应尽早手术治疗。但对幕上近及大静脉窦的血肿,如血肿量不多,患者一般状况尚可,也可在严密观察病情下,给予保守治疗。�
硬膜外血肿常规手术方法是行骨瓣或骨窗开颅血肿清除术清除血肿是治疗硬膜外血肿的传统术式,这种方法清除血肿、止血彻底,且能根据需要而行彻底减压。我们认为对血肿在50～80 ml以上,厚度>20 mm,中线偏移>15 mm,GCS 6～7分以下,瞳孔散大(除外动眼神经损伤)或CT扫描提示有脑挫裂伤,弥漫性脑肿胀或合并硬膜下及脑内血肿者需行骨瓣开颅术。但行此术式时应注意:①皮骨瓣的大小应依血肿范围而定,同时要兼顾其他颅内血肿的清除,皮瓣基底部要够宽,保证有充足的血液供应;②骑跨静脉窦的血肿,术前要备血充足,做好可能要修补静脉窦的准备;③术中止血要彻底。头皮上出血用电凝止血;板障上出血用骨蜡涂抹止血;硬脑膜上出血,可电凝止血;来源于蛛网膜颗粒处损伤出血较剧,单纯电凝止血,难以奏效,可结合采用明胶海绵及速急纱压迫以达到止血目的,可沿骨窗缘处悬吊硬脑膜;来自静脉窦的出血,立即给予压迫或裂口修补已达到止血目的;④血肿清除术中,如残留薄层血凝块与硬脑膜粘连紧密且无活动性出血,不必勉强剥离以免发生新的出血;⑤硬膜外血肿清除后,如颅压高,必须进一步探查颅内有无其他部位血肿;⑥术中应将硬脑膜沿骨窗周边悬吊,这样可以减少空腔和压迫止血;⑦幕上硬膜外血肿术中颅压不是很高,一般尽量保留骨瓣,保留硬脑膜完整或修补硬脑膜。如探查颅内无其他部位出血颅压仍高的或术前有脑疝形成的,应去除骨瓣,并扩大骨窗,剪开硬脑膜充分减压;⑧有骨折线通过骨瓣,打开骨瓣时,尽量不要撬开,等四周完全锯开时拿起。若骨瓣尚未分离,原样回纳;若骨瓣已分离,在骨折线两侧相应处钻孔用线结扎或用连接片钛钉固定后回纳。对于凹陷性骨折在对骨瓣进行整复后回纳,对凹陷性骨折中已游离的、无法固定的小碎骨应予清除。但骨瓣或骨窗开颅血肿清除术创伤较大,手术时间较长,费用较高,不易为一些特殊患者所接受��[5]�。如果患者伤后24 h内出现硬膜外血肿,经应用脱水药物等处理,其病情能稳定24 h以上而不恶化者。即使患者入院时有早期脑疝情况,只要应用脱水药物后,患者神志能明显好转至清醒者可选择行小骨窗碎吸引流术。小骨窗碎吸引流术可在直视下清除大部分血肿,对活动性出血能直接止血,悬吊硬脑膜后增加其紧张度而止血。此手术方法创伤相对较小,出血少,手术时间短、费用相对较低,免除了颅骨修补等二次手术,患者易于接受,是部分硬膜外血肿患者较理想的手术方法之一。我们认为该方法适用于血肿量30～50 ml,层厚15～20 mm,中线移位>10 mm,意识障碍轻,瞳孔无变化,无脑挫裂伤及硬膜下血肿,GCS评分>8分者,尤其是伤后2～3 d以后的患者。但该手术减压不彻底,因此对急性进展型等不稳定的硬膜外血肿患者或伴有中、重度脑挫裂伤的患者不宜应用。�
随着尿激酶在神经外科领域广泛应用于溶解血肿,一部分硬膜外血肿可以通过钻孔引流,尿激酶注入血肿腔的方法治疗硬膜外血肿。其优点是在头颅CT定位下,患者只需要在局麻下进行手术;此法操作简便、创伤小,可在病房床旁施行手术,适用于各个部位的出血,我们的方法是穿刺引流管置于血肿腔内,术后当天注入尿激酶10万U,夹闭引流管2 h后放开。连续5～7天,血肿基本上可全部吸除。此法特别适合在基层条件相对较差的医院开展。但此方法穿刺较盲目,血肿清除缓慢,不易控制再出血等缺点。钻孔引流治疗硬膜外血肿主要是通过尿激酶作用于纤维蛋白溶解酶原使之转变为纤维蛋白溶解酶,再通过后者对血肿的溶解作用清除血肿,比较缓慢,这决定了使用该法的局限性。我们主张亚急性硬膜外血肿,血肿量20～40 mm,层厚10～15 mm,中线结构轻度移位,GCS 11～12分,经保守治疗数日后症状未见改善或CT扫描血肿密度偏低者可采用此术式。因此,对凡是血肿量大,有明显意识障碍及神经功能障碍者,应毫不犹豫采取骨瓣或骨窗开颅清除血肿,迅速解除压迫与颅内高压,以利于意识与神经功能恢复。钻孔引流治疗硬膜外血肿操作简单,无需特殊器械条件,只要病例选择适当,行之安全有效。虽然适用范围稍窄,但对一部分轻症硬膜外血肿患者而言,无疑会减轻痛苦,不妨视其为硬膜外血肿手术治疗方法的补充,亦符合神经外科微创的观点。�
总之,在硬膜外血肿的治疗过程中,应严密观察病情发展,只要早期诊断准确,手术及时,术式及治疗方法正确,一般预后良好,很少留有明显后遗症。如合并其他颅内出血,较重脑损伤的可能留下后遗症。如术前已至脑疝晚期或有脑干损伤的预后差,甚至死亡。�
参 考 文 献�
[1] 王忠诚�神经外科学�武汉:湖南科学技术出版社,1998:332�334��
[2] 涂通今�急症神经外科学�北京:人民军医出版社,1995:379�380��
[3] 李联忠,陶慕圣�脑与脊髓CT、MRI诊断学.人民卫生出版社,2001,229��
[4] 黎介寿,吴孟超,段国升�手术学全集(神经外科卷).北京:人民军医出版社,1995:84��
[5] 薛庆澄,王忠诚,史玉泉�神经外科学�天津:天津科学技术出版社,1990:157.
