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关键词：沈家骥；痹证；名医经验 中图分类号：R255.6 文献标识码：A 文章编号：1007-2349（2011）08-0001-02
沈家骥主任医师是云南省荣誉名中医，云南省首批及全国第四批老中医专家学术经验继承导师，从事中医临床、科研及教学工作近50年。精于歧黄，擅于《伤寒论》、《金匮要略》、《脾胃论》等著名经典方剂之应用和创新，临床学验俱丰。导师治疗痹证，颇具特色，疗效显著，现将导师治疗痹证的经验介绍如下。
1 病因病机
痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。痹证也称“痹”、“痹病”、“风湿”等，是由于素体虚弱、正气不足，腠理不密，卫外不固，而引发的病证。《济生方•痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏、受风寒湿气而成痹也。”导师认为该病的辨证要点是以“不荣”和“不通”两个方面。其发病是由于人体正气不足，风、寒、湿、痰、热等外邪侵袭人体，闭阻脉络，气血运行不畅而出现以肢体关节，肌肉筋骨疼痛、重着、麻木、肢肿、屈伸不利，甚则关节变形或累及脏腑为特征的一类常见病证。正如《灵枢•五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹”。《素问•痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。因此，该病在临证中具有病情变化多端，诊断容易辨证甚难，病程缠绵，疗效难以巩固的特点。
2 辨证用药
导师在临床中，根据不同年龄、不同体质、不同病情，在辨证审因的基础上，以标本缓急的治疗原则，自拟羌独寄生汤为主对该病进行治疗，并根据患者虚、实、寒、热变化灵活加减。
基础方药组成：黄芪、当归、川芎、羌活、独活、麻黄、细辛、桑寄生、续断、杜仲、黄柏、知母、三棱、莪术、淫羊藿、生甘草。独活祛风除湿，散寒通痹，为治风寒湿痹之要药；羌活散寒祛风，胜湿止痛，能去除风寒湿邪，通利关节而止痛，《本草求真》曰：“有风必自有湿，故羌则疗水湿，而独则疗水湿伏风也”。二者合用增强祛风除湿，散寒止痛之效；麻黄能散寒通滞，细辛则祛风散寒止痛；三棱、莪术行气活血，通则不痛；续断、杜仲、怀牛膝补肝、强筋骨、除痹痛；桑寄生、淫羊藿祛风湿、益肝肾、强筋骨，黄芪补气固表，配合当归以益气血，《素问•逆调论》曰：“荣气虚则不仁，卫气益则不用，荣卫俱虚则不仁不用。”导师在方中用黄芪、当归用量常为5∶1，即意在益气生血，黄柏、知母清热利湿坚阴而顾方药的燥热之弊，甘草调和诸药，诸药合用，寒热并施，祛邪和补益共存、益气活血兼顾、祛邪而不伤正，共达补虚泻实之功。
随证加减：若寒邪偏胜者，发为痛痹，症见肢体关节刺痛不移、疼痛剧烈、遇寒痛甚、关节屈伸不利、舌淡苔白、脉沉弦而紧者加熟附片、草乌川乌。若热盛者发为热痹，症见肢体关节疼痛，痛处�红灼热肿胀，疼痛剧烈，遇冷稍舒，舌质红、苔黄燥、脉滑数，加石膏、知母、连翘等。寒湿偏盛者，导师常以基础方以三乌汤合用，其中附片、制川乌、制草乌、用量较大，以达温阳散寒通络止痛之效。病程较长、气血亏虚者，加人参、枸杞、大枣以健脾益气养血补虚。
3 典型病例
李某，女，31岁，工人，于2008年12月29初诊。主诉：全身关节疼痛半年多，加重2周。患者于3个月前经期因淋雨受凉后感冒发热，并感全身酸痛，关节疼痛，经输液和口服中药治疗后缓解。此后，每遇阴雨天气，常感关节酸痛不适。近2周以来，因天冷上述症状加重，经医院检查血沉：40 mm/h，抗“0”1∶800，诊断为风湿性关节炎，故寻求中医治疗，症见面色苍白、神疲少言、全身关节酸痛、双膝关节肿胀、疼痛、微灼，屈伸不利、眠差多梦、纳食减少、舌暗苔薄白、脉沉细弦。辨证：风湿痹阻，气血不畅。治宜：祛风除湿，益气活络。处方：羌独寄生汤加减。药物组成：羌活15 g，独活15 g，桑寄生15 g，黄芪30 g，当归10 g，川芎15 g，怀牛膝15 g，炒杜仲15 g，续断15 g，生甘草30 g，淫羊藿15 g，黄柏15 g，炒知母15 g。二诊：（2009年元月）服上方6剂后关节疼痛明显减轻、睡眠仍差、纳食稍增、经行量少、色暗、舌脉同前。在上方基础上加三棱8 g，莪术8 g，续服10剂。三诊：疼痛肿胀消失，面色已荣，神佳、食纳正常、睡眠可、舌红苔薄白、脉细弦。守上方连续服用2月后检查：血沉22 mm/h，抗“0”1∶600，关节疼痛已愈，体力增加，诸证消失。
4 体会
导师在长期的工作实践中不断总结，形成了对痹证的辨证思维和用药方法，其认为病理关键在“不荣”与“不通”，辨证着重于“寒热、虚实”。病因与风、寒、湿、热、瘀、痰等有关，临床根据不同的病证，审证求因、灵活随证加减用药。
（收稿日期：2011-03-19）
