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文章编号：1009-5519（2008）24-3766-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 近年来，壶腹部肿瘤的发病率逐年上升，肿瘤可压迫胆总管和主胰管而使其梗阻，临床多有黄疸、发热、腹痛、纳差、乏力、消瘦等症状。治疗一般行胰、十二指肠切除。该手术范围大、并发症多、危险性大。为此，加强围手术期的治疗与护理技术对提高手术成功率、减少并发症和死亡率极为重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我科自2005年1月~2007年12月，共根治壶腹部肿瘤16例，男14例，女2例；年龄40～70岁，平均55岁，其中＞60岁4例。本组病例主要临床表现为：黄疸10例(55.6%)，上腹痛14例(77.8%)，腹部触及肿块2例(11.1%)，上腹饱胀不适8例(44.4%)，消瘦乏力5例(27.8%)，恶心呕吐2例(11.1%)。16例患者中实施了胰十二指肠切除术14例，实施了保留幽门的胰十二指肠切除术2例。经术后病理证实为胆总管下段癌3例，壶腹部癌5例，十二指肠乳头癌2例，胰头癌6例。
1.2 手术方法：主要手术方法为胰十二指肠切除术，具体手术方法：先切除胆囊、部分肝总管、胆总管胰头、部分胃、全段十二指肠、空肠上段及周围淋巴结、软组织，再行消化道的重建，依次行胰肠、胆肠、胃肠吻合，胰肠吻合方式均采用彭式捆绑式胰肠吻合法。保留幽门的胰十二指肠术式是在幽门远侧1.5 cm切断十二指肠。
2 结果
16例患者中术后发生并发症：胆瘘1例、胰瘘1例、胃排空延迟2例，经治疗痊愈出院，平均住院时间19天。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 营养支持及对症治疗：此类疾病的患者由于食欲差、吸收不良、腹泻等多有营养的缺乏，低蛋白血症及肝功能损害。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪饮食，少量多餐；对不能进食或进食量少的患者给予静脉补液，纠正贫血及低蛋白血症，必要时静脉高营养（TPN）或肠内营养。给予护肝治疗及补充维生素K1、维生素C纠正凝血机制障碍，以使患者的生理状况能承受手术。
3.1.2 保持皮肤清洁干燥：告知患者避免使用对皮肤刺激性大的碱性肥皂，穿棉质、柔软的内衣。皮肤出现瘙痒时不要抓搔，污染后及时更换。
3.1.3 心理护理：疾病本身会对患者及家属造成很大的痛苦，再加上手术的复杂性、危险性，会使患者及家属产生很多顾虑。我们需与患者建立良好的护患关系，使患者对我们产生信任感和安全感，针对患者缺乏医疗知识及对手术顾虑，做好详尽地解释和指导，提高患者配合治疗的主动性，并告知良好的心理状态对术后恢复的重要性；术后患者有较长时间的康复期以及手术创伤带来的切口疼痛和引流管放置的不适，对其进行合理的解释及心理支持，增强患者术后的心理应对。
3.1.4 术前准备及指导：做好术前各项检查，要求重要器官功能(心、肝、肺、肾)基本正常。胃肠道准备：术前1天改流质饮食，术前晚，术晨各清洁灌肠；备血：因手术大，可能会大量出血；清洁腹部皮肤以减少术后切口感染的机会，术前预防性应用抗生素。术后患者因身体虚弱或害怕疼痛常不愿深呼吸、咳嗽、早期活动，易导致肺部感染、肠粘连。故术前尤应强调深呼吸、咳嗽、早期活动的重要性；指导深呼吸、有效咳嗽的方法，以及咳嗽时如何保护切口，床上翻身和下床活动的技巧，术后放置引流管的目的及注意事项。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理：患者术后清醒后可取半卧位；严密监测生命体征及SaO2变化，观察有无出血征象；常规吸氧24～48 h；宣教禁食至胃肠功能恢复；按医嘱予静脉补液，予输全血、血浆，补充维生素K1、维生素C，给予抗生素、保肝、补充蛋白等。
3.2.2 引流管护理：术后常规有胃管、空肠营养管、T管、胆肠吻合口引流管、胰肠吻合口引流管、导尿管，所有引流管均须注意保持通畅，避免受压折叠，避免脱出；并应注意引流液的颜色、性状、量。（1）胃管：持续胃肠减压，保留时间较其他腹部手术长，多在5～6天后，待腹部柔软不胀、顺利排气、腹腔渗出液明显减少才停止胃肠减压。（2）空肠营养管：为肠内营养备用。（3）T管：放置在胆肠吻合口内，起到引流胆汁避免吻合口梗阻的作用，一般放置2周～1个月。（4）腹腔引流管2根，分别放置在胆肠及胰肠吻合口边，术后应观察腹腔引流液性状，并测定淀粉酶（AMY）和胆红素，注意有无胆瘘或胰瘘的可能。
3.2.3 支持疗法的护理：术后良好的营养支持能促进手术切口和吻合口的愈合，减少术后胆瘘、胰瘘等并发症的发生。因此，营养支持是术后很重要的治疗手段。一般TPN约需5～7天，注意TPN的并发症；提倡术后早期肠内营养支持，常有经鼻或腹部两种空肠营养管，肠内营养要求：（1）速度：先50 ml/h开始，为均匀输入，常用输液泵，适应后逐步加快至100 ml/h，甚至150 ml/h。（2）浓度：从稀到稠。（3）温度：40～45 ℃为宜。（4）量：从少到多。(5)肠内营养前后用生理盐水冲洗，防止营养管堵塞或管道内细菌生殖[1]。待肛门排气、胃肠功能恢复、胃管拔除后才可进食，故要鼓励患者早期活动，但进食应注意：少量多餐、循序渐进流质-半流质-软食、细嚼慢咽；避免刺激性辛辣较硬饮食、避免过冷过热，应温和饮食，低脂、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。
2.3.4 并发症的观察及护理:胰十二指肠切除术后的并发症很多，常见的有：（1）胰瘘：多发生于术后5~7天。因此，术后应严密观察胰管引流情况，记录胰液的性质及量。观察有无胰液外溢，如出现突发性上腹部剧痛，继而发热、黄疸加深，胰液引流量减少，腹腔引流量增多时说明胰液外溢。混有胰液的消化液自切口渗出，易引起局部皮肤发炎、糜烂，每日应以75%酒精擦拭皮肤后，局部涂以复方氧化锌糊剂，上盖以无菌纱布，以保护引流管及切口周围的皮肤。（2）胆瘘：多发生于术后2~9天。如患者右上腹疼痛、发热，腹腔引流液呈黄绿色，“T”型管引流量突然减少，有局限性或弥漫性腹膜炎表现，严重患者出现休克症状。因此，应保持“T”型管引流通畅，将每日胆汁引流量作好记录，发现问题，及时与医生联系。（3）出血：包括切口出血、胆管出血及应激性溃疡出血，可发生在早期或数周以后。故术后应观察胃管、腹腔引流管有无新鲜血性液体引出，注意观察生命体征、尿量、腹部体征的变化，有异常立即通知医生；（4）感染：因手术创伤大、抵抗力下降、低蛋白血症，常会发生各种感染，常见有切口感染和肺部感染，故应注意观察患者有无咳嗽、咳痰，每班听诊双肺呼吸音，注意体温、白细胞的变化；每班观察腹部切口愈合情况；注意无菌操作和保持切口干洁；按医嘱使用抗生素，鼓励患者深呼吸、咳嗽，术后予背部叩打；因患者长期禁食或长时间用抗生素，会有口腔的真菌感染，故需做好口腔护理。（5）术后胃排空延迟：表现为术后10天以上患者仍不能耐受流质饮食，进食后上腹饱胀感，胃纳差，可能与手术、腹内感染或胰瘘、电解质紊乱如低钾、低钙、低镁等有关，故术后一般留置胃管5～6天，须保持胃管通畅，待进食后宣教少量多餐，并观察进食情况，也需注意术后电解质的变化。
壶腹部肿瘤行胰十二指肠切除术，创伤大，住院时间长，住院费用高，术后并发症多。故不仅对医生的手术技术要求高，对术后护士的观察和护理要求也很高。因此，护理上要加强观察，及时发现变化，给医生提供最早、最准确的信息，以使术后的并发症率和死亡率降到最低。
收稿日期：2008-07-28
