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摘 要目的:分析肠系膜血管栓塞致肠缺血的CTA表现,探讨肠系膜血管CTA对该病的诊断价值。材料与方法:回顾性分析经临床及病理证实的15例肠系膜血管栓塞的CTA表现。结果:本组15例患者中肠系膜上动脉血栓形成7例(同时合并肠系膜上静脉血栓成1例),肠系膜血管CTA结合原始薄层横断图像均诊断明确。结论:多层螺旋CT肠系膜血管成像能很好的显示SMA和SMV的病变情况,能客观评价肠系膜血管的病变,对肠系膜血管栓塞致肠缺血具有很高的诊断价值,对不明原因的急性腹痛患者应作为首选检查方法。
关键词肠缺血;体层摄影术;X线计算机
急性肠系膜缺血性疾病是一种由各种原因引起的突发性的肠系膜血管灌注障碍所致的急性肠管缺血和梗死性疾病,起病急、进展快、临床缺乏特异性症状和体征。易误诊,病死率高。如何及时诊断准确,是提高患者生存率的关键[1、2]。最近几年多层螺旋CT、薄层快速扫描及CT血管造影(computedtomographyangiography,CTA)的广泛应用,急性肠系膜血管梗死的影像检查准确性和敏感度明显增高,笔者回顾分析15例确诊为肠系膜血管梗死的CTA表现,探讨其对该病的诊断价值。
1材料与方法
本组15例,男11例,女4例:平均年龄55.2岁(45～72岁)。发病时间为8h至7d。15例患者均表现为持续性腹痛,进行性加重,伴腹胀、恶心、呕吐或血便。早期腹部体征不明显。既往患有高血压合并冠心病11例,房颤2例,高血压合并冠心病及脑梗死2例。
15例均使用Somatomsensation16层CT机,扫描参数:120kV,340mAs,准直20mm,层厚为5mm。扫描范围自肝顶至骨盆入口,分别于25～30s,55～65s行动脉期、门脉期扫描,对比剂采用欧乃派克100ml,高压注射器注射,流速为3ml/s,以1mm层厚行薄层重建,传入后处理工作站进行肠系膜血管三维重组成像,成像技术采用容积再现(volumerendering,VR)、最大密度投影(maximumintensityprojection,MIP)、多平面重组(multplanarreformation,MPR)、曲面重组(curvedplanarreformation,CPR)。
2结果
本组15例患者包括肠系膜上动脉血栓形成7例(同时合并肠系膜上静脉血栓形成1例)、肠系膜上动脉狭窄伴软斑块形成3例、单纯肠系膜上静脉血栓形成5例;肠系膜血管CTA结合原始薄层横断图像均诊断明确。
7例肠系膜上动脉血栓均显示肠系膜上动脉内充盈缺损,CT平扫显示管腔内血栓形成CT值较正常血管为高,达45～60HU,其中3例患者肠系膜上动脉近段完全闭塞,2例患者呈不全性梗死、管腔狭窄,2例患者MIP、MRP显示SMA一分支充盈缺损,该2例在轴面薄层图像中均未能发现病变,只见肠壁水肿增厚,但未显示其病变范围。此2例经DSA检查,显示分支充盈缺损,MMSCTA显示结果与DSA一致。该2例中1例经介入治疗后好转,1例经手术治疗后好转。
3例肠系膜上动脉狭窄伴软斑块形成CTA示:SMA近段见局限性狭窄,MIP显示SMA血管壁局限性增厚,VR显示局部血管稍变窄,以上病变在常规周围扫描像均未发现:经保守治疗后症状明显减轻。
5例发现SMV血栓形成。MIP及VR显示SMV、门静脉主干近端横断面薄层面显示充盈缺损,MPR示清晰显示充盈缺损的范围。其中2例SMV完全堵塞伴海绵样侧支形成,病变向上累及门静脉主干,常规轴位平扫SMV和门静脉内稍见高密度影充填,增强扫描门静脉期SMV和门静脉主干内未见对比剂充盈,VR像上SMV和门静脉未显影,MIP示SMV和门静脉内未见对比剂充盈;海绵样侧支以MIP显示为佳。患者肠壁水肿明显增厚,肠管积液扩张,经保守治疗患者症状缓解,CT复查肠管病变减轻。
3讨论
急性肠壁缺血由动脉或静脉血栓所致,也可由于供血不足而引起非梗阻性的肠壁缺血。急性肠壁缺血的病因有三种:肠系膜上动脉栓塞、肠系膜静脉栓塞、炎症性低血流量及血管痉挛。肠系膜上动脉栓塞是由血栓形成的,占急性肠缺血的60%～70%,肠系膜上静脉栓塞的占5%-10%,而非血管栓塞性者占20%～30%[3]。肠系膜血管病变是缺血性肠病的最常见原因,实际工作中医生往往更注重肠管及其他实质性器官的病变情况,而忽视观察肠系膜血管病变,这可能使SMV血栓在常规轴位CT中漏诊。多层螺旋CT采用容积扫描技术,密度分辨力及空间分辨力高,并配有强大的后处理能力,肠系膜血管的CTA成像,能为我们展示直观的三维肠系膜血管影像,不仅可以显示SMA、SMV的解剖学形态,还可显示肠系膜血管疾病的部位、范围,对缺血性肠病的病因诊断,给外科手术带来指导有重要意义[3、4]。本组15例肠系膜血管病变在MSCTA中均显示良好。
MSCTA对肠系膜血管病变的显示应结合多种后处理技术的灵活运用,而不应局限于某单一技术[5]。VR能很好的显示血管的大体形态及其与周围组织的关系,也能显示血管狭窄及中断,但它难以了解血管壁的情况,且血管影像质量受血管内对比剂浓度影响较大。MIP则能同时兼顾观察血管壁和血管腔内情况,对血管狭窄时了解血管壁的厚度、动脉硬化斑块有明显优势,但由于MIP是一定厚度的投影图像,难以对血管的空间定位作出评价。MPR可用较薄的层厚对肠系膜血管及病变肠管进行冠状位、矢状位、横断位等方位重建,有利于进一步了解血管和肠管的病变情况,但该技术获得的是二维图像、无法连续、直观地显示血管影像;CPR可将扭曲、重叠的血管伸展拉直显示在一个平面上、观察更为直观,起缺点是设定轨迹时存在人为误差,且其观察的重点为某一支血管,无整体观。
综上所述,多层螺旋CT肠系膜血管成像能清晰的显示SMA和SMV,客观评价肠系膜血管病变,对不明原因的急性腹痛患者应取代侵入性血管造影检查,作为首选检查方法。
参考文献
[1] 杨波、全显跃.急性肠系膜缺血的CT诊断[J].临床放射学杂志.2004,23(9):822-824.
[2] 陈明、李选、谢敬霞.急性肠缺血的多层螺旋CT评价.中国医学科学院学报.2006,28(1):80-83.
[3] 言伟强、刘晓杰、刘远健 等.急性肠缺血的MSCT诊断价值探讨.罕少疾病杂志.2007,14(5):34-36.
[4] 江浩、张蓓、张华 等.急性肠系膜血管梗塞的CT表现。中华放射学杂志.2005,39:852-855.
[5] 高德培、丁莹莹、谭静 等.16层螺旋CTA对直肠供血动脉的显示及临床应用.中国CT和MRI杂志.2006,4(1):30-31.
