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摘 要目的：总结口腔颌面部多发性外伤患者的急救处理的要点。 方法：回顾分析192例口腔颌面部多发性外伤患者临床资料。 结果：本组192例，经过积极抢救和护理，取得良好效果，均获治愈。 结论：颌面部多发性外伤患者抢救要多科协作配合，采取综合抢救措施，密切观察病情是提高救治率的重点。
关键词颌面部；多发性外伤；急救
口腔颌面部是人体暴露的部位，血液供应丰富，组织结构复杂，腔窦多，与颅腔毗邻，是呼吸道、消化道入口之处。颌面部多发性外伤时，病情比较危急，常易出现窒息、大出血、休克和并发颅脑及其他器官的复合损伤，直接危及患者的生命。因此，实施正确的急救处理，有着十分重要的意义。我院自2002年1月至2008年7月期间收治口腔颌面部多发性外伤患者192例，经过积极抢救，取得良好效果，均获治愈。现将其急救体会介绍如下：
1临床资料
1.1 一般资料
本组患者192例，男148例、女44例，年龄4～84岁，平均年龄32.96岁+12.90。其中上下颌骨骨折27例、下颌骨骨折98例、上颌骨骨折12例、上颌骨骨折伴颧骨骨折47例、鼻额筛眶复合体骨折3例、牙槽突骨折2例、舌撕裂伤1例、软腭撕裂伤2例；合并其它复伤：颅脑损伤11例 、颈穿透伤1例、上肢外伤1例、胸部外伤1例。致损原因：本组192例致损原因中，交通事故95例（49.48%），其次为工作、生活意外67例（34.90%），打架斗殴30例（15.62%），其中与饮酒后有关的7例（3.65%）。交通事故占首位，其次是工作、生活意外，颌面部外伤比较复杂。
1.2 急救处理
抢救要多科协作配合，采取综合抢救措施。急救原则：抢救生命第一，治疗创伤第二。
迅速进行初步的伤情评估，立即妥善安置患者，首先处理窒息、大出血、休克，检�是否并发颅脑损伤及其他脏器损伤，注意纠正低氧血症，针对不同的伤情采取相应的对策。
1.2.1保持呼吸道通畅、防止窒息
急救中保持呼吸道通畅是首要问题。对昏迷病人要特别注意呼吸道的通畅，取平卧位，头偏向健侧及时吸出口内分泌物，防止误吸和窒息的发生。对阻塞性窒息的抢救，特别是咽喉深部或异物堵塞呼吸道者，迅速用缠纱布的手掏出或用器械取出或用强力吸引器吸出口、鼻腔及咽喉堵塞物。对因下颌骨骨折致舌后坠引起的窒息，应将舌以7号丝线缝扎，牵向口外，采取侧卧或俯卧位，头偏向健侧，便于分泌物外流；上颌骨骨折致软腭后移引起者应将上颌骨用石膏帽暂时固定。对咽部肿胀压迫呼吸道而引起狭窄性窒息的患者，可从口腔或鼻腔插入通气管，以解除窒息，或用18号针头行环甲膜穿刺，必要时气管切开以解除窒息；阀门性及吸入性窒息应进行气管切开术抢救。
1.2.2有效止血
颌面部血供丰富，损伤后易大出血，根据损伤的部位、出血性质配合医生立即进行有效的进行止血。颌面部的毛细血管、小动脉和小静脉可用加压包扎止血，包扎时要注意用力适中，不能影响呼吸道通畅；对在口腔、口咽部严重出血，用手指压出血部位的主动脉供血的近心端或压迫患侧颈总动脉，压迫时间每次不超过5分钟；必要时可将创面血管断端结扎，或行颌面部血管造影，选择性血管栓塞术止血。
1.2.3抗休克
颌面部损伤所引起的休克主要为创伤性休克和失血性休克。休克治疗的目的是恢复组织灌流量。治疗时要了解病史，做好体检，测定血压、脉搏、呼吸和体温，必要时应测中心静脉压。对创伤性休克处理原则为安静、镇痛、止血和补液，可用药协助和维护血压，在使用镇痛药和止疼药物时，应禁用吗啡，因其具有抑制呼吸中枢的作用；对失血过性休克的患者，在及时控制血管出血的同时，快速补足血容量，最好输全血，采取静脉切开法以确保液体快速顺利输入，必要时可适当使用血管收缩剂，使收缩压维持在60mmHg以上。
1.2.4伴发颅脑损伤的急救
凡伴有颅脑损伤的患者应卧床休息，密切观察病情及生命体征变化，减少搬运。口腔颌面部多发性外伤病情往往复杂多变，尤其是上颌骨骨折，容易并发颅脑损伤，因此要注意观察有无意识和瞳孔的变化、眶周有无淤血，有无脑脊液耳漏或鼻漏，监测生命体征有无改变，并动态分析判断病情发展趋势。如双侧瞳孔不等大伴头痛、血压增高，呕吐，呈喷射性，可能有颅内出血颅内压增高脑疝的可能, 应用脱水药物和营养脑神经药物，改善脑组织细胞代谢，从而改善脑组织的供血供氧；呼吸困难、紫绀、烦躁、出汗为窒息的前驱症状；躁动患者突然安静、昏迷提示病情变化，应进一步做相应的处理。
1.3急救后续治疗
1.3.1 呼吸道处理
颌面部外伤及手术均可致软组织移位、水肿、舌后坠。另外分泌物的阻塞及麻醉插管导致的喉头水肿等均可造成呼吸道的梗阻，如不及时处理，将出现窒息。因此，要随时清理呼吸道，床边备好吸引器、气管切开包和急救药品。本组患者中行气管插管13例、气管切开7例，平均住院时间23d，无1例术后并发症发生，痊愈出院。
气管插管的注意事项：将患者头部后仰，以减轻气管插管对咽喉部粘膜的长期压迫，每3～4h将套囊气体放出3～5min（防止套管脱出），再注入等量空气，放气前先行气管内吸痰；每小时听1次呼吸音以判断气管的效果，导管固定要牢固，随时检查气管插管的深度，以防导管滑入一侧气管或脱出，导致一侧肺不张；为防止气道痰液干结，除保持空气的湿度在50%～60%外，在导管口用湿纱布遮盖，每次吸痰前向气管导管内注入3～5ml的生理盐水刺激患者咳嗽，湿化痰液，以利痰液的吸出。持续气管内带管最长72h。
气管切开的注意事项：48-72h内应注意观察切口有无渗血、皮下气肿、血肿，随着局部肿胀的减轻，及时调整固定带的松紧度，注意固定好插管并定时清洗消毒内套管预防呼吸道感染。根据病情给予氧气吸入、雾化吸入，减轻呼吸道水肿，湿润呼吸道促进排痰，并观察痰液的性质、颜色及量。头偏向一侧以利于分泌物引流。
1.3.2颌面部软组织损伤的处理
经抢救在生命体征平稳情况下清创缝合口腔颌面部软组织伤。清创时用3%过氧化氢和生理盐水溶液反复冲洗创面，彻底清除污染及残留异物，尽可能保持皮肤的完整性，并根据面部解剖标志遵循整形美容的标准原则缝合，24小时内常规注射破伤风抗毒素应用有效的抗生素及止血药物。
伤后2～6d期间面部肿胀最为明显。患者清醒后，将头部抬高300以促进头颈部静脉回流，减轻局部肿胀；术后24h内可用冰袋冷敷手术部位，减轻面部肿胀。方法是应用碎小冰块装入冰袋，均匀接触颌面部，皮肤与冰袋之间加薄层敷料，防止冻伤，可冰敷2～3d，待面部消肿后，术后7～10d可行热敷，促进伤口愈合。
1.3.3骨组织损伤的处理
合并颅脑损伤或其他重要脏器损伤者，经抢救全身情况稳定或好转后再进行颌骨骨折的处理。颌面部骨折的复位和固定方法有三种：①外固定：使用牙弓板或颌间弹性牵引复位固定；②内固定：在骨折处切开复位钛板、钛钉固定；③联合固定：即内外固定方法联合应用对多处骨折或粉碎性骨折的患者。
对颧骨、颧弓、眶底和上颌骨骨折的病人应加强眼、鼻腔的护理，保持眼、鼻部的清洁。每天冲洗双眼2-3次，日滴氯霉素眼药水，夜涂红霉素眼膏，防止结膜炎的发生。对鼻腔有渗出、出血的患者在排除了颅脑损伤脑脊液漏后，轻者可采用复方麻黄素滴鼻液。
2结果
本组192例患者经过积极抢救和护理，无一例因窒息或休克而死亡,无一例伤口感染、呼吸道窒息等并发症，经正确的清创缝合、骨折复位处理获治愈。
3体会
由于口腔颌面部的特殊部位,既是呼吸道入口,又紧邻颅底,损伤时常合并有多种并发症,其中最严重的并发症是窒息、大出血及颅脑损伤,相比其他部位损伤,颌面部损伤更为紧急、抢救更为困难,因而死亡率也比较高。经过192例病例的救治, 笔者认为口腔科医生在处理颌面外伤的过程中必须树立整体与局部相联系的观念, 对于伤情的检查不能只看到颜面部流血的情况, 只想到与颌面较近的颅脑情况, 而忽视与之稍远的颈胸部的检查。对于有下列情况者应考虑有颈、腰脊髓损伤、清醒患者诉颈、腰部疼痛； 某一肢体或多肢体不能随意运动或不能遵照指令移动肢体； 肢体感觉减退或消失； 昏迷患者压迫胸骨时不能移动肢体。急救过程中输入液体量已达一定程度时须检查膀胱充盈及小便情况。详细了解受伤经过至关重要。急救中不仅要早期积极地处理颌面创口、抗休克, 早期给予脱水处理也是很重要的。
