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【摘要】 目的 观察立止血对脑出血（ICH）早期血肿增大的影响。方法 对50例ICH患者随机采用早期立止血治疗和对照治疗，并进行动态CT观察，比较两组早期血肿增大发生率和病情好转率。 结果 6 h治疗组血肿增大3例，对照组9例，差异有统计学意义（P＜0.05）；6～24 h治疗组2例，对照组3例；24 h 两组皆未出现血肿增大。第15天疗效评定治疗组好转率明显高于对照组（P＜0.05）。结论 立止血可显著降低ICH患者早期血肿增大的发生率，并改善预后，提高ICH患者的生存率和治愈率。
【关键词】 脑出血；立止血；疗效；凝血机制
The influence of reptilase on early enlargement of hematoma in intracerebral hemorrhage
CHEN Xiao-nan. Departmet of Neurology,Wujin Hospital，Affiliated Jiangsu University, Jiangsu 213002,China
【Abstract】 Objective To investigate the influence of reptilase on early enlargement of hematoma in intracerebral hemorrhage (ICH).Methods 50 patients with ICH were treated with early reptilase therapy or control therapy，and observing by the dynamic CT ，then the rate of early enlargement of hematoma and the improvement rate were compared between the two groups.Results In 6 hours the cases of enlargement of hematoma in therapy group was three，which in control group was nine，and the difference was significant (P＜0.05).Between 6h and 24h the number in therapy group was two，which in control group was three.After 24h there was no one in two groups.In the 15th day the improvement rate of therapy group was obviously higher than which in control group (P＜0.05).Conclusion Reptilase can decrease the rate of early enlargement of hematoma in ICH，improve prognosis，and raise the survival rate and cure rate.
【Key words】 Intracerebral hemorrhage；Reptilase；Curative effect；Clotting mechanism
脑出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）是一种最具破坏性的脑卒中，发病率和死亡率均较高，占所有脑卒中的20%～30％。早期血肿扩大是导致ICH患者病情加重和死亡的重要原因之一，已引起了广泛的重视[1]。近年来有研究[2，3]指出早期给予止血剂可以减少继续出血的发生率。本文通过对我院2004年5月至2006年3月ICH患者早期使用立止血疗效的观察，评价立止血对早期血肿增大的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择50例我院神经内科2004年5月至2006年3月住院ICH患者，均在发病0.5～4.5 h内送至我院，符合全国第四届脑血管病学术会议制定的标准，并在6 h内行第1次头颅CT证实。其中男30例，女20例，平均年龄（57.3±10.8）岁，收缩压（155.9±18.9）mm Hg，舒张压（91.4±10.6）mm Hg。有高血压病病史32例（合并糖尿病病史16例），长期饮酒史10例，服抗凝药史12例。按多田公式计算入院时出血量（20.8±5.3） ml。
1.2 研究方法 随机双盲分为两组，即治疗组（6 h内静脉给予立止血1 kU，此后连续3 d，静脉使用立止血1 kU，2次/d）和对照组（未使用立止血），脱水降颅压，营养脑细胞，补液支持等治疗两组差异无统计学意义(P＞0.05)，血压在180/100mm Hg以下，不给予降压处理。分别于6、24、48 h复查头颅CT，按brott标准[4]血肿体积增大33％以上认为血肿增大。
1.3 疗效评定 采用1995年全国第四届脑血管病学术会议通过“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”，于病程第1天和第15天进行功能评分。治疗转归分5个等级：①基本痊愈：功能缺损程度评分减少91％以上，病残程度为0级；②显效进步：功能缺损程度评分减少46%～90％，病残程度为1～3级；③进步：功能缺损程度评分减少18％～45％，病残程度为4～5级；④无效或恶化：功能缺损程度评分减少17％以下或有增加，病残程度为6～7级；⑤死亡。
1.4 统计学方法 所有数据均用均值±标准差(x±s)表示，采用SPSS12.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验，组间比较用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组患者入院时在性别、年龄、血压、出血量等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。共有17例出现血肿增大（占34％），其中，高血压病9例（合并糖尿病3例），饮酒2例，服阿司匹林3例。治疗组6h血肿增大3例，6～24 h血肿增大2例，24～48 h为0例；对照组6 h血肿增大9例（P＜0.05），6～24 h血肿增大3例（P＞0.05），24～48 h为0例。第15天疗效评定，治疗组好转率明显高于对照组（P＜0.05）。两组的死亡原因主要为脑疝、肺部感染或多脏器功能衰竭。见表1、2。
3 讨论
目前认为血肿大小是ICH死亡率和功能恢复的重要决定因素[5]，而早期血肿扩大又是神经损害的重要因素。随着头颅CT和MRI的广泛应用，为动态观察血肿变化提供了可能。国外报道早期血肿增大发生率为38％，国内的报道则高达52％[6]，本研究24 h内发生率为34％，这可能与各研究首次CT时间和复查时间不一致有关。至于血肿增大发生的时间，不同的研究结果报道较为一致。一般认为，血肿扩大的高发时间是发病后6 h内，少数发生在6～24 h之间，24 h以后几乎不再出现血肿扩大[7，8]。本研究中6 h内共12例出现血肿增大，占70.6％，6～24 h内占29.4％，24 h后无1例出血，与既往的研究结果一致。血肿扩大的危险因素，目前比较公认的是血压水平，大量饮酒，凝血机制障碍等[9，10]，本资料显示高血压病史、酗酒和服用抗凝药明显增加了血肿增大的危险性。酗酒损害肝功能，使凝血功能和血小板聚集功能下降，阿司匹林抑制血小板聚集，加之脑出血后，病损部位血脑屏障被破坏，故血管损伤出血不易停止。
立止血是从巴西蝮蛇的毒液中提取的高纯度蛇酶制剂，可活化凝血因子，刺激血小板聚集；并且，在血小板因子存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，因而具有凝血和止血的双重功能。立止血的作用仅限于出血部位，故不易在血管内形成血栓。静脉推注立止血后5～10 min即产生作用，可显著抑制早期血肿增大。本文治疗组应用立止血后，6 h内仅3人发生血肿增大，明显低于对照组。有研究认为，近半数早期血肿扩大者在发病20 h后病情加重。早期血肿增大导致病情恶化，一方面是血肿本身对脑组织的压迫及持续出血导致的原发的、不可逆的损害；另一方面，血肿周围的组织水肿常在24～48 h达到高峰，进一步加重了对神经的压迫。另外，血肿周围存在半影区，该区域的病理改变在一定时间内存在可逆性，及早给予合理的治疗，可使受损组织恢复功能。本研究第15天进行疗效评定时，治疗组病情好转率高达72％，明显高于对照组，说明早期给予立止血可以显著减少脑出血患者早期血肿增大的发生率，并改善预后。
由此可见，脑出血后血肿增大较为常见，6 h为高发期。凝血机制异常与血肿增大密切相关，立止血可显著降低早期血肿增大发生率，改善患者的预后，提高脑出血患者的生存率和治愈率。
参考文献
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10 吴智平,蒲传强.脑出血后血肿扩大.国外医学・脑血管疾病分册，2004，12 (9):672-674.
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