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【摘要】 目的 探讨类风湿关节炎的X线特点。方法 收集56例经临床确诊为类风湿关节炎的病人,对其X线改变进行分析。结果 本病有诸多特点,手足小关节是最早、最后受累的部位,少数侵犯膝、肘关节等部位。结论 X线在类风湿关节炎的诊断上有重要价值。
【关键词】 类风湿关节炎；X线检查；诊断
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种原因未明，以侵犯关节滑膜为主的慢性全身性疾病。它可侵犯任何关节滑膜，但多见于手、腕和足的小关节，呈对称性受累[1]，X线检查有重要诊断意义。现就我院自2001～2005年间共56例病例的X线表现进行分析归纳，结合文献对其产生X线表现的病理基础进行解释，以提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例，其中男16例，女40例，男女比为1∶2.8，年龄16～67岁。临床表现早期有低热、疲劳、肌肉酸痛，局部关节表现为梭形肿胀、疼痛和关节活动受限，晚期可出现关节僵硬和半脱位；全部病例均行患病关节X线摄片检查，血沉（ESR）均增快，类风湿因子（RF）阳性51例，占92%。
1.2 X线表现 56例患者中,41例有早期X线改变，如软组织改变、骨端骨质疏松、关节间隙改变、骨膜下小囊性变、关节病变、关节僵直。
1.2.1 软组织变化 表现为关节周围软组织呈梭形肿胀。
1.2.2 骨质疏松 本组27例表现为患处关节骨呈骨小梁稀疏、减少，骨密度减低，骨皮质菲薄，早期发生在患病关节周围，随着病情的进展，疏松范围逐渐扩大，呈均匀、普遍的疏松，骨小梁清晰可见。晚期波及全骨。
1.2.3 关节间隙改变 关节周围软组织肿胀，伴有关节间隙狭窄，狭窄为不均匀性，关节面毛糙，关节缘模糊。早期可见因关节腔积液而引起关节间隙增宽，本组共2例；晚期可见关节间隙变窄，本组共7例。
1.2.4 骨质破坏 表现为患病关节骨边缘部皮质虫蚀状和蜂窝状骨质破坏，最早见于第2、3掌骨远端桡侧面，本组共11例。
1.2.5 骨膜反应和骨化 先表现为层状骨膜反应，后表现为骨皮质增厚，本组共3例。
1.2.6 关节变形 X线表现为关节移位、半脱位，本组共2例。
1.2.7 关节强直 表现为关节间隙变窄，关节呈纤维性或骨性强直，本组共3例。
1.2.8 血清学改变 早期ESR增快38例(92．6%)，RF阳性26例(63．4%)，滴度＞1∶20，最高可达1∶320，Ig增高21例(51．2%)，以IgM 增高为著。
2 讨论
2.1 类风湿关节炎X线表现的病理基础 早期因关节囊和滑膜炎性反应，滑膜充血、水肿、渗出而致关节间隙增宽；由于患病关节废用和局部充血致关节骨脱钙，骨小梁稀疏、减少，即骨质疏松的X线表现；由于关节炎性反应，滑膜组织充血、水肿，血管增多，继而在关节周围有肉芽组织性血管翳形成。血管翳在软骨扩展，侵入软骨和骨之间，对软骨和骨质进行侵蚀性破坏，故表现出关节面和边缘虫蚀状和蜂窝状骨质破坏；关节炎性反应使支撑关节的软组织和关节囊、软骨进行性破坏、吸收，故导致关节变形[2]；关节炎后期，由于关节软骨和骨的破坏，致使关节间隙几乎消失，血管翳缦润穿过关节囊，沿血管沟疝入骨内，其周围发生硬化，故表现出纤维性和骨性强直的X线表现。
2.2 鉴别诊断 类风湿关节炎尚需注意与以下几种疾病的鉴别：①强直性脊柱炎：强直性脊柱炎类风湿因子检查为阴性，其典型X线表现为病变进展时出现脊柱韧带钙化，连成骨桥，最后出现典型“竹节样”改变。而类风湿关节炎以侵犯远端小关节为主，类风湿因子常为阳性；②关节结核：早期两者都有关节骨质破坏的相似表现。但关节结核常有全身中毒症状，局部常有寒性脓疡，结核菌素阳性等，都有助于两者的鉴别；③退行性骨关节病：退行性骨关节病是增生性骨关节炎，而类风湿关节炎是骨质破坏性关节炎，常出现多发性、对称性改变。
RA是一种自身免疫性疾病，呈慢性、进行性、波浪式进展。早期症状较轻，X线无特异表现时，需结合血清学检查，如有RF阳性，IgG、IgM 增高，ESR增快时，应予早期治疗和动态观察，以防漏、误诊。虽然其他检查方法，如骨显像能先于X线检查发现异常征象，在关节区见到放射性药物聚集，显示病变关节受累范围，但属非特异性，需结合临床表现与X线征象才能确诊[3] 。对X线平片不能反映的微小病灶，如直径小于5 mm 者，CT扫描和MRI检查可提高诊断率。如配合关节腔造影，尤以气碘双重造影效果更佳[4]，但这些检查或为有创性，或费用较昂贵，难以常规应用。
局部放大像(微焦点0．3 mm 以下)可以查出平片上不能看见的微小病变，明确地显示出骨膜下、皮质内骨吸收，皮质变薄或增厚，髓质吸收破坏，邻近关节端的骨骼轻微变化。有利于区分骨质疏松或骨软化，价格便宜，患者容易承受。本组2例手平片不能肯定的病变，加拍了手放大相，其中4处病变部位清晰可见，所以，该方法值得推广应用。部分病例还采用后旋位相，对提高诊断率也有帮助。对采取上述检查仍不能确诊的病人，需定期复查，动态观察，以期达到及早诊断和减少误诊、漏诊的目的。
参考文献
1 孙瑛，路阳，崔刘福.类风湿关节炎早期X线征象分析.中国康复医学杂志，1996,11(3)：128.
2 张正福,李伟,张佩娟.类风湿关节炎X线分析:附40例报告.中华实用中西医杂志，2006，19(20)：2433.
3 谭天秋.临床核医学.人民卫生出版社，1993：861.
4 黄承生，张殿波.早期类风湿关节炎的X线诊断:附50例.中国城乡企业卫生，2005，15(2)：42.
