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【摘要】 目的 通过对慢性无症状乙型肝炎病毒表面抗原携带者（chronic asymptomatic HBsAg carrier,CASC）血清总胆汁酸（total bile acid,TBA）、胆碱酯酶（cholinesterase,CHE）的分析，为其治疗提供依据。方法 分析CASC血清中的TBA、CHE与正常对照组血清中TBA、CHE结果。结果 在156例CASC的试验组中，TBA为（19.87±7.34）μ mol/L，CHE为（4.12±1.88）kU/L；对照组TBA为(6.05±3.34)μ mol/L，CHE为(10.29±1.26)kU/L。两组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。试验组TBA高于正常参考值者47例，占30.8%；CHE低于正常参考值者25例，占16.0%。结论 CASC应定期作包括TBA、CHE等多项肝功能指标的检测，并进行综合分析、合理治疗。
【关键词】 慢性无症状乙型肝炎病毒表面抗原携带者（CASC）；总胆汁酸（TBA）；胆碱酯酶（CHE）；治疗
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）属于嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属，是乙型肝炎的病原体。HBV感染后临床表现呈多样性，可表现为重症肝炎、急性肝炎、慢性肝炎或无症状携带者，其中部分慢性肝炎可演变成肝硬化或肝癌。慢性无症状乙型肝炎病毒表面抗原携带者（CASC）其表面抗原极难转阴，而长期不间断的用药会增加患者经济负担和药物对身体的不良反应，故许多CASC疏于治疗。然而CASC虽常规肝功能检查正常，乙型肝炎病毒标志物（HBVM）其他4项抗原、抗体检查呈阴性，也不能排除乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）的存在与复制，亦不能排除肝功能的慢性损害。因此，本文对156例HBsAg阳性患者的血清总胆汁酸（TBA）、胆碱酯酶（CHE）进行检测，数据进行统计学处理分析，旨在对CASC的治疗及合理用药起到参考、指导作用。
1 材料与方法
1.1 临床资料 选择156例CASC来源于吉林大学第二医院门诊及住院患者HBsAg阳性者为试验组。患者选择B超、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、γ-谷氨酰氨基转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）均正常，已排除肝癌、肝硬化，胆道、胆囊疾病及其他各种肝炎以及乙型肝炎活动期患者；100例HBsAg阴性门诊体检者为对照组。
1.2 试剂与仪器 HBVM酶联免疫试剂盒为上海科华实业生物技术有限公司提供，TBA、CHE、ALT、AST、TBiL、DBiL、TP、ALB、GGT、ALP均为浙江东瓯生物技术有限公司提供。所用仪器为日本日立牌7600型生化分析仪和郑州安图生物工程有限公司提供的anthos fiuido自动洗板机及anthos 2010型酶标仪进行扫描读取OD值来判定结果。
1.3 方法 HBVM严格按照试剂盒内的说明书操作，各生化项目均用日立牌7600型全自动生化分析仪进行严格按试剂说明书设定进行操作。
1.4 正常参考范围 TBA 0～12.0 μmol/L；CHE 4.0～13.0 kU/L。
2 结果
在156例HBsAg阳性患者中，TBA高于正常参考值者47例，占30.8%；CHE低于正常参考值者25例，占16.0%。采用加权法统计平均值，用t检验验证差异性，结果用均数±标准差(x±s)表示，见表1。
3 讨论
HBV感染后主要通过机体对病毒的免疫应答而导致肝细胞损害。肝细胞可以表达多种辅助因子，加强T细胞受体与抗原的结合。肝细胞表面有主要组织相容性复合体（MHC）的表达，其中II级MHC具有抗原递逞作用。表达CD4和CD8的细胞毒T细胞（Tc），在杀伤体内受病毒感染的肝细胞时，受自身I级MHC的制约，即在识别非己抗原（病毒抗原HBsAg）时，还要识别自身的I级MHC抗原，否则不能发挥杀伤作用。这个免疫反应还需要辅助性T细胞（Th）的协助，而Th细胞对肝细胞的识别又需要同时有II级MHC和病毒表达，否则不会发挥其辅助作用。由此可见，如果I级和II级MHC抗原的表达不足，Tc细胞就不能全部彻底清除病毒。HBV从一部分被破坏的肝细胞中释出而感染其他的肝细胞，如此往复病变经久不愈。
肝细胞被HBV感染后，细胞膜的抗原性发生改变，同时由于Th细胞不断激活或抑制性T细胞（Ts）功能降低而使自身反应性B细胞激活，导致产生针对性肝特异性蛋白（LSP）和肝细胞膜抗原（LMAg）的自身抗体，通过抗体依赖性细胞介导细胞毒（ADCC）也可破坏肝细胞。肝内的多种细胞在被激活后可产生IL-2、IL-6、TNF-α等细胞因子，对肝造成损伤。近年来细胞凋亡在慢性乙型病毒性肝炎的发病机制中受到重视。肝内的痕迹细胞和Tc细胞可释放穿孔素、颗粒酶及Fas系统等，导致肝细胞凋亡或坏死。
TBA是胆固醇在肝脏分解代谢中的产物，在肝脏与胆道之间进行循环，这样有限的TBA被反复利用，最大限度地发挥其促进脂类消化和吸收的生理作用[1]。血清TBA的测定对肝胆疾病、肠道疾病的诊断及预后以及疗效判断均具有重要临床价值。胆汁酸按其结构可分为两类：一类是游离胆汁酸，包括胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸和少量的石胆酸；另一类是上述胆汁酸分别与甘氨酸和牛磺酸结合的产物，称为结合胆汁酸,主要是甘氨胆酸、牛黄胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸和牛黄鹅脱氧胆酸。从胆汁酸的来源进行分类，也可以分为两类：由肝细胞合成的胆汁酸称为初级胆汁酸包括胆酸、鹅脱氧胆酸及其甘氨酸和牛磺酸的结合产物；初级胆汁酸在肠管中受细菌作用生成的脱氧胆酸和石胆酸及其在肝中生成的结合产物称为次级胆汁酸。人胆汁中的胆汁酸以结合型为主。其中甘氨胆汁酸的量多于牛黄胆汁酸的量。胆汁中的初级胆汁酸与次级胆汁酸均以钠盐或钾盐的形式存在，即胆汁酸盐，简称胆盐。胆汁酸的主要功能是促进脂类的消化、吸收和抑制胆汁中胆固醇的析出，以免形成结石。
由于TBA的生成与代谢均与肝脏有着密切的关系，因此，测定血清TBA可作为肝胆系统是否正常的重要信息，当肝细胞损伤或胆道受阻时都会引起TBA的代谢障碍，因此，在肝脏或胆道疾病时首先表现为患者血清中TBA浓度的升高。本组资料结果显示：HBsAg阳性组TBA明显高于对照组（P＜0.01），且30.8%的CASC TBA高于正常参考值，这是由于受损的肝细胞摄取血中TBA的功能降低，加之肠肝循环的长时间积累作用，使血中TBA在肝细胞轻度受损时即表现升高，表明TBA可反映近段时期肝细胞受损状况；而HBV DNA是否复制不会对慢性乙型肝炎患者的ALT水平产生影响[2]，说明TBA在乙型肝炎的一定时段比其他常规肝功能项目更敏感[3]。CASC虽然各项常规肝功能指标正常，但是仍有肝细胞受损，提示CASC定期复查TBA有助于临床的合理治疗。
血清CHE是肝实质细胞合成而分泌入血的水解酶，它和血浆白蛋白一样是肝合成蛋白功能的指标[4]。CHE是一种糖蛋白，以多种同工酶形式存在于体内。体内胆碱酯酶分为乙酰胆碱酯酶（ACHE）和假性胆碱酯酶（PCHE）两大类。ACHE主要存在与中枢神经系统灰质、红细胞、肺脏、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱作用最强。PCHE又称丁酰胆碱酯酶，是一种糖蛋白，由肝脏粗面内质网合成，主要存在与肝脏、血清、血浆、中枢神经的白质、肠黏膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱，但是，难以水解乙酰胆碱，并在严重肝功能损害时其活力下降。CHE减低程度与肝脏实质损伤成正比。在有机磷杀虫药中毒时ACHE 被结合，使其活力下降；在肝脏疾病时，PCHE 活力降低。故主要用于鉴别诊断有机磷杀虫药中毒的特异性试验指标，并用于中毒程度、疗效判断和预后估计均有重要意义，也用于估计肝脏疾病的预后[5]。CHE活性增高主要见于肾脏疾病、肥胖、脂肪肝、甲状腺功能亢进症等，也可见于精神分裂症、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血等；CHE活性减低主要见于有机磷中毒、肝脏疾病（慢性肝炎、肝硬化和肝癌等），如果持续性减低提示预后不良；其他如恶性肿瘤、营养不良、恶性贫血，口服雌激素或避孕药等也可使CHE活性减低。
CHE的唯一合成器官是肝脏，当肝功能严重障碍时，CHE合成明显下降，以致其活性降低。长期的酶活性降低往往提示肝病预后不良，CHE是反映肝脏蛋白质合成功能和判断预后的一个重要指标，尤其在肝硬化时CHE活性明显降低[6]，本研究也证实了这一点。当机体处于免疫耐受状态时，虽然病毒高水平复制，但是常规肝功能检查指标不高[7]，说明常规检查肝功能指标反映肝细胞目前状况，而CHE则反映肝细胞的合成功能和恢复水平。CHE代表患者的肝储备功能，能够敏感而又特异地反映肝脏合成代谢功能，可以用来评价患者的预后，CHE在肝病、肝功能不全时活性明显降低[8，9]。血清CHE降低的程度与肝病的严重程度密切相关。CHE反映肝脏合成或储备功能，其价值程度与血清白蛋白大致平行且多呈持久性降低。CHE不受外来营养摄取和胆红素高低的影响，所以，对诊断肝硬化比白蛋白更特异。本试验组中CHE活性明显低于对照组，且16.0%的CASC、CHE低于正常参考值，说明部分CASC肝功能未恢复正常，仍然需要治疗。所以对CASC的治疗应结合TBA、CHE等各项指标检测结果进行综合分析，以便于临床的合理治疗。
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