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1 病例 患者男,21岁。左胸水果刀捅伤后胸憋气短6 h后由山西省屯留县医院转入我科。查体:神情,体温38.9℃,呼吸24次/min,心率129次/min,血压100/64 mm Hg,气管稍右移,左胸壁可及少许皮下气肿,左腋前线第七肋间可见2 cm创口,外院已缝合,病历未记载探查情况,左侧呼吸音、语音震颤减弱,叩诊鼓音,心浊音界左侧叩不出,腹肌略紧,左下腹轻压痛。胸部X线示左侧液气胸。腹部立位平片未见膈下游离气体。CT示左侧胸腔积液伴左肺下叶部分膨胀不全。腹部超声示未见明显异常。入院后局麻下左侧腋中线第七肋间留置闭式引流,引出淡血性混浊液体,有Ⅱ度漏气,引流后心率体征无明显改善且胸腔积液引流混浊,为除外消化道损伤,行上消化道碘油造影示胃泡完整,未见明显造影剂外漏。给予口服美蓝但胸引中未见。因目前无消化道穿孔证据,暂给予胃肠减压、抗炎、禁食、补液等保守治疗,4 d后胸憋气短有所缓解,但体温仍高,约38.0℃~39.0℃,心率110～120次/min,左胸背部叩诊浊音,呼吸音弱,胸引每天约300 ml淡血性混浊液体,左下腹部轻微反跳痛。复查胸部X线示左侧胸腔积液,未见膈下游离气体。CT示左胸腔多发包裹性积液,左下肺不张较前明显。经全科讨论后,急行开胸探查术。手术经左第七肋间后外侧切口进胸,见胸腔广泛污秽,以膈面及下胸腔为主,包裹全肺,探查在心膈角处发现大网膜,沿大网膜可及4 cm膈肌裂口,扩大裂口,见水肿的大网膜处胃底与膈肌疏松粘连,松解粘连可见胃底不规则2.5 cm裂口,将坏死胃底切除,闭合器闭合裂口,浆肌层包埋,大网膜覆盖,术后患者恢复好,15 d痊愈出院。
2 讨论
(1)胸腹联合伤一般伤情复杂,胸腔与腹腔的完整性与稳定性遭到破坏,临床表现颇不一致;(2)应详细了解致伤的病史、器具与伤情,有助于判断伤道的走向和可能受损的脏器,伤口在胸部或腹部出现明显的腹部或胸部症状均提示胸腹联合伤可能。本病例胸引的色泽、体温高、心率快、伤道处于“敏感部位”(第4肋至脐以上)等都颇似胸腹联合伤,但缺乏膈下游离气体、明显的腹膜刺激征等,因胸腔多发包裹性积液术中探查发现膈肌、胃破裂,分析原因可能为水果刀片薄长,伤道狭细,少许大网膜逐渐疝入胸腔后暂时封闭了膈肌裂口,致使体征“隐匿”;(3)当伤道出现在可能出现胸腹联合伤的“敏感部位”,即使影像学检查不完全支持,而临床表现倾向于胸腹联合伤时,应紧急处理,甚至“阴性探查”,勿因反复检查贻误宝贵的救治时间。
