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[摘要] 目的:探讨大骨瓣减压在颅脑损伤术后大面积脑梗死的治疗方法。方法:回顾分析12例颅脑损伤术后CT证实为大面积脑梗死患者行大骨瓣减压术后临床资料,并进行文献分析。结果:所有病例明确诊断后均行去大骨瓣减压术,术后综合治疗及康复锻炼,半年后格拉斯哥昏迷评分法(glasgow ,GOS)标准评价,恢复良好5例,中残4例,重残2例,植物生存1例。结论:颅脑损伤术后并发大面积脑梗死,积极经大骨瓣减压治疗,预后可明显改善。
[关键词] 脑梗死;颅脑损伤;大骨瓣减压
[中图分类号] R651.1+1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-184-01
颅脑损伤开颅术后并发大面积脑梗死是颅脑损伤的严重并发症。据报道,单纯大面积脑梗死的死亡率在50%～80%[1-2],笔者回顾2003年9月～2009年8月以来颅脑损伤术后大面积脑梗死12例,分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共12例,男6例,女6例。年龄22～65岁,平均37.6岁。均经头颅CT证实术后大面积脑梗死,梗死面积双侧额叶者4例,单侧额颞顶叶者7例,双侧弥漫性梗死者1例;瞳孔无变化5例,单侧瞳孔散大6例,双侧瞳孔散大者1例;所有患者均有原手术部位颅骨缺损处压力增高,所有患者均有外伤史并除外高血压病及脑梗死病史。
1.2 临床表现
12例患者在开颅术后均出现延迟清醒、清醒后再昏迷症状,查体原手术颅骨缺损处压力增高;经头颅CT证实大面积脑梗死诊断,对比原手术前相应部位无明显低密度灶。
1.3 治疗方法
12例患者均行去大骨瓣减压术[3],术后行气管切开,预防感染,亚低温[4],应用脱水利尿、盐酸法舒地尔或尼莫地平、低分子右旋糖酐、改善脑细胞循环及代谢药物,辅以高压氧、肠内营养、维持水电解质平衡等对症治疗,后期康复锻炼。
2 结果
半年后按格拉斯哥昏迷评分法(glasgow ,GOS)标准评价:恢复良好5例,中残4例,重残2例,植物生存1例。
3 讨论
3.1 发病机制
机械损伤:①颅底骨折直接损伤血管,其往往伴有颅底血肿及脑脊液耳漏和(或)者脑脊液鼻漏;颅内血管被牵拉、扭曲致血管内膜与平滑肌中环层撕裂或夹层动脉瘤形成,使供血受阻或诱发血栓形成,造成间接损伤[5]。②颅内压增高,创伤后出现脑水肿、颅内压增高、脑灌注压降低、血流缓慢及脱水药物使用等造成血液黏滞度增加,凝血系统被激活,血管内血栓形成。③脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血也是导致颅内血管痉挛和脑梗死的原因。④大量失血、休克引起颅内低灌注[6]。
3.2 临床诊治
术后病情变化时,应考虑到大面积脑梗死的可能,及时复查CT,避免延误病情。外伤性大面积脑梗死可单独发生,也可与其他颅脑损伤同时存在。对重度颅脑损伤病例应术后1、3、7 d及病情变化时随时复查。颅脑损伤术后6 h未清醒应复查CT,大面积脑梗死后脑肿胀应去除大骨瓣减压。必要时行内减压以降颅内压。手术的目的一方面是“完全清除”,另一方面是“充分减压”。 小骨窗不能满足上述要求,大骨瓣由于可充分暴露额、颞、顶叶及额底、颞底和外侧裂,并且可根据情况向前颅窝、中颅窝底延伸,对处理相应部位的病灶提供了良好的视野,减压充分,促进了血液回流,从而减轻了继发性脑损害的发生,提高了生存质量,降低了死亡率。即使整个大脑半球切除,仍有希望取得相对理想的预后[7]。早期高压氧治疗以减轻脑缺血灶症状、降低颅内压。总之,要确立信心,虽然大面积脑梗死死亡率、致残率高,但经积极治疗部分患者可望获得理想预后。
[参考文献]
[1]Wirtz CR, Steiner T, Aschoff A,et al.Hemicraniectomy with dural aug-mentation in medically uncontrollable hemispheric infarction[J].NeurosurgFocus,1997,2(5):3.
[2]Delgado LP, Mateo SO, Garcia LR,et al.Decompressive craniectomy in m alignant infarction of the middle cerebral artery[J].Neurocirugia (As-tur), 2004,15(l):43-55.
[3]江基尧.介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣[J].中华神经外科杂志,1998, 14(14): 381.
[4]江基尧,朱诚,张光霁.亚低温对实验性颅脑伤后神经功能的保护作用[J].中华神经外科杂志, 1994,10(10): 263-265.
[5]王忠诚.神经外科学[M].2版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:373.
[6]樊立林.颅脑损伤术后大面积脑梗死的病因分析[J].中国临床神经外科杂志,2004,9(10):371-372.
[7]Nguyen S, Hu B, Asarnow RF,et al.Cerebral hemispherectomy : hospi-tal course, seizure,developmental,language,andmotoroutcomes[J].Neurology,2004,62(10):1712-1721.
(收稿日期:2010-04-20)
