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摘 要目的：临床施行全膝关节置换术患者大多数是高龄人，针对高龄人的心理特点及健康状况，明确手术前后的护理要点，落实护理措施及康复指导，减少并发症，使患者尽早能够恢复到最佳的日常生活。方法： 对11例全膝关节置换术患者进行围手术期护理，观察患者病情恢复情况。结果：患者术后病情康复快，可早期下地活动。结论：护理及康复在全膝关节置换有重要的作用，能加快患者病情康复。
关键词高龄患者；膝关节；关节置换；护理；康复
膝关节骨性关节炎是以关节软骨的退行性病变为主的疾病，其显著的特征是，关节疼痛并有不同程度的功能障碍，尤其是双膝关节病变，严重的影响了患者的生活质量，成为高龄患者生活、娱乐的障碍。人工膝关节置换术是缓解疼痛、恢复关节功能和提高生活质量最有效的方法之一。我科从2006年5月～2008年6月共收治65岁以上行全膝关节置换术患者11例，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料
我院自2006年5月～2008年6月，共收治全膝关节置换术患者11例，男 7例， 女4例；年龄65～79岁；病种：骨性关节炎7例，风湿性关节炎2例，创伤性关节炎1，结核性关节炎1例（均为单侧）。病程最长30年，最短2年。临床表现：疼痛，畸形，功能受限。X线摄片、CT、MRI检查提示关节面损害，摩擦多。
1.2手术方法
人工全髋关节假体置换术。
1.3结果
出院后对上述患者进行了追踪随访：最长1.5年，最短5个月。11例术后获得了满意的效果，2个月行走上下楼梯，膝关节屈伸>90°，行走1km无疼痛，2个月能用座厕。1例在术后5个月因行走不慎发生同侧肢体股骨颈骨折，经手术治疗后痊愈。1例术后切口感染，行膝关节融合术后切口愈合，术后膝关节伸屈功能受限。
2术前护理
2.1评估患者的全身营养状况
根据患者具体情况术前遵医嘱纠正贫血及低蛋白血症；积极预防及治疗全身性并存疾病，如高血压、糖尿病等术前应得到控制；类固醇及免疫抑制剂在术前逐渐减量和停用。
2.2心理护理
术前心理护理是高龄患者手术顺利完成的重要环节之一。人工关节置换术是一项创伤很大，不能发生感染的手术，患者及家属对该项手术了解甚少。对此，术前在全面了解病情的基础上与患者及家属沟通，根据患者及家属的文化层次给予讲解和答疑。也可动员已接受手术尚未出院的患者现身说法，给患者以足够的心理上的支持，术前请家属陪伴、安抚高龄患者，从而取得患者良好的配合，以保证手术的顺利实施。
2.3术前肌肉训练
目的在于让患者了解术后康复的一般程序，恢复体力，尽可能增强股四头肌及�绳肌的肌力，增加关节活动度。方法为主动膝关节屈伸活动（抗阻和不抗阻）。指导患者取仰卧位或卧位，患肢伸直，缓慢屈伸膝关节。
2.4床上大小便训练
术后患者需卧床，术前指导患者在床上练习使用便器，教会正确使用腹压，排空大小便，减少残余尿量，避免尿路感染的机会。
2.5深呼吸及咳嗽训练
任何手术后，患者肺部都可能出现液体的积聚，深呼吸及咳嗽排痰能有效地防止肺炎的发生。
2.6指导使用助步器和拐杖
术后须使用助步器和拐杖，术前应指导患者正确使用助步器和拐杖行走的方法，为术后使用做好准备。
3术后护理．
3.1生命体征及血氧饱和度的监测
由于是高龄患者，术后严密观察生命体征显得尤为重要，术后常规采用多功能监护仪监测 24h，严密监测患者体温、脉搏、呼吸、血压血氧饱和度，尤其血压的变化，发现异常，及时报告医生并及时处理。
3．2切口及引流管的护理
术后常规接引流袋，保持引流管通畅，翻身时防止引流管牵拉、脱出或扭曲，保持引流管远端及引流袋始终低于近端，防止引流液倒流，造成逆行感染。严密观察引流量，术后 12h出血量，超过400 ml且呈鲜红色或术后1O～12h内持续出血，量超过800 ml，需及时报告医生，立即处理。
3．3防止下肢深静脉血栓的形成
下肢深静脉栓塞是双膝关节置换术后常见的并发症之一，由于手术的应激性反应，制动等原因，容易诱发深静脉栓塞，形成栓子脱落后，可引起脑、心、肺等重要器官栓塞危及生命。术后早期抬高下肢15。～3O。鼓励患者积极进行主动和被动功能锻炼，弹力绷带加压包扎及低分子肝素钠4000U，皮下注射，2次／日，连续 3日，注意观察下肢皮肤是否发红，皮温是否正常，有无疼痛、肿胀、触及条索感等，本组无 1例发生深静脉血栓。
3．4预防感染
预防膝关节感染是人工膝关节置换术后护理的重要一环，它直接影响手术的质量，护理人员必须严密观察体温的变化，若术后出现体温升高伴伤口疼痛，关节肿胀。则提示有感染的发生，应及时汇报医生，正确应用抗生素，做好相应处理。
4 康复训练
膝关节的功能主要体现在维持膝关节屈和伸运动，而这种功能充分体现在关节的活动度与股四头肌、�绳肌的肌力。为此，全膝关节置换术的康复就在于关节和肌力的训练。术后康复训练可促进血液循环，有利于患肢术后肿胀的消退，防止关节挛缩和粘连形成，恢复或改善关节功能，在高龄患者可以耐受的限度内，鼓励进行活动。这类活动动作节奏要慢，且重复次数要多，并持之以恒，才能达到效果。这种锻炼应当是主动运动。由于膝关节置换术后的锻炼是一个艰苦过程，疼痛常是一大障碍，进展缓慢，常使患者失去信心，为此，持续被动运动（CPM）的护理作用也是有意义的。
4.1术后早期（即手术当日至术后第3天）
目的是促进血液回流，防止血栓形成。手术当天可指导患者行足趾、踝关节屈伸运动及股四头肌收缩运动等主动功能锻炼（每小时屈伸2～3次，每次2～3min）。适当使用镇痛药或镇痛泵，以使患者能够耐受康复训练。
4.2术后中期（术后第4天到第2周）
目的是促进膝关节的活动，使膝关节屈伸活动范围达到90°以上。主要有CPM机、床上膝关节屈伸活动、直腿抬高锻炼、床边膝关节屈伸锻炼、下床站立下蹲锻炼等。应用CPM机对迅速恢复关节功能有很大帮助，CPM机在使用过程中速度应由慢逐渐加快，次数由少到多，角度由小到大（可依手术部位、类型和要求而区别，以防关节囊或关节周围组织松弛而造成关节脱位）。1周可达90°，一般以不引起膝关节明显酸痛为宜。
4.3术后晚期（术后2～6周）
目的是增强肌力，恢复患者正常的日常生活。在继续前期锻炼的基础上，进行行走和上下楼锻炼。
5出院指导
指导患者保持乐观的态度，树立战胜疾病的信心。防治并存病，提高生活质量；指导患者多食含钙质丰富的食物及粗纤维食物，保持大便通畅，控制体重，以免增加膝关节的负担。
嘱患者出院后继续加强关节活动度功能锻炼，每天练习行走，每周逐步增加活动量，10周后弃拐。锻炼顺序可遵循：站→立→坐→蹲(3个月后)的原则，可骑自行车、游泳，爬山、跑步等有损关节的活动尽量不做或少做，避免快速转身，防止跌倒。
术后1个月、3个月、6个月、1年门诊随访。当出现切口红肿、患肢肿胀、膝关节疼痛增加等情况应立即来院门诊。将联系电话留给患者，以便患者在康复过程中遇到问题及时询问，使患者最大限度的恢复功能。
6小结
由于人口进入老龄化，高龄人因其各方面机能的衰退，许多急、慢性疾病威胁着高龄人的健康。膝关节骨关节炎发生率很高，由于年龄的关系，手术危险性也会增加。因此，做好全膝关节置换围手术期护理及康复训练，有效地预防并发症的发生，对高龄患者提高手术疗效是十分重要和必要的。
参考文献
[1] 黄志强，金锡御.外科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，2005，5.
[2] 李艳菊.膝关节置换术后的护理及康复训练.中华临床医学杂志，2004，2
作者简介：张立群 主管护师，工作单位：山西省中医学院中西医 结合医院。
