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【摘要】目的：应用人工全髋关节置换术（THR）治疗老年股骨颈骨折98例，结果均无感染，无脱位，术后随访4个月～4年，无一例松动，感染，4例活动后轻度疼痛。Harris评分平均92.5分。认为，用THR治疗老年股骨颈骨折，只要掌握正确地手术方法及围手术期处理，均可获得满意疗效。
【关键词】人工全髋关节置换术股骨颈骨折
人工全髋关节置换术（THR），近年来，发展很快，无论在假体设计理论，材料与生物学研究，外科操作技术及应用范围等方面，都日趋成熟，已成为一项成熟的外科技术。我科自2004年4月至2011年02月，THR98例106髋，经随访观察，临床研究，疗效满意，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料98例中,女54例,男44例,其中双髋8例;年龄52~86岁,平均65.4岁;新鲜骨折83例,陈旧骨折10例,股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死5例;非骨水泥固定(生物型)28例,骨水泥固定70例。随访4个月～4年，平均18个月。
1.2方法
1.2.1 术前准备新鲜股骨颈骨折给予皮牵引1～2天或无特殊处置，陈旧性骨折或股骨头缺血性坏死，下肢短缩者给予下肢骨牵引。
1.2.2手术方法手术采用侧卧位，均采用改良后外侧直切口，由大粗隆后上方经大粗隆，止于大粗隆下方，长约7～10公分，切开皮肤，筋膜后，内旋下肢，紧贴大粗隆后方切开外旋肌群进入髋关节后方，切除部分关节囊，取出股骨头，用摆锯处理股骨颈残端，用髋臼拉钩将股骨牵向前方，暴露髋臼，切除多余关节囊，调整角度，用髋臼锉处理髋臼软骨及残存软组织，暴露软骨下骨，至髋臼面轻微出血为止，取适当尺度的金属杯，调整好角度，可依据年龄及骨质，安置骨水泥型或生物型髋臼固定后，将髓腔扩髓，安置假柄及球头，安装好后，检查关节活动情况，曲髋，屈膝，外展，外旋，牵引，如无脱位，说明假体安装良好。
2结果
2.198例,手术切口均Ⅰ期愈合,术后住院16~56天,平均22天。79例随访4个月～4年，平均18个月，无一例松动，感染，患肢功能恢复良好，生活完全自理，4例活动后轻度疼痛。Harris评分平均92.5分。
2.2术后处理及康复（1）仰卧位，患肢外展20°，穿矫正鞋，翻身时以术侧在下。（2）对症抗炎治疗两周。（3）术后使用自控镇痛装置（PCA）。（4）鼓励患者咳嗽，排痰，拍背，翻身，以预防坠积性肺炎，褥疮等合并症,以预防坠积性肺炎、褥疮等并发症。
3 讨论
3.1治疗原则在治疗骨与关节伤病时,应尽可能地保存并恢复损伤结构的原有形态及功能,其次是通过修复而使功能得到改善,若上述两种条件均不具备,则考虑替代或置换已被破坏之结构。正确处理上述恢复、修复与置换的关系和顺序是治疗中应遵循的原则。老年股骨颈骨折常为骨质疏松性骨折,因骨折部位特殊,头下型、头颈型占95%以上,骨折呈粉碎性与压缩性,导致股骨头断面呈现凹形骨缺损,其实际损伤程度重于Ｘ光片表现,极易发生骨折不愈合,即使骨折已愈合,由于股骨头血供不足,股骨头缺血坏死,乃至塌陷者高达20%～40%[1]。老年患者体弱,常见有高血压、心脏病、糖尿病等,骨折后长期卧床,更易引起一些危及生命的并发症,如坠积性肺炎、心力衰竭、血管栓塞、及脑血管意外、精神障碍、褥疮、泌尿系感染等,新的合并症可加重患者的并存病,使体质进一步衰退,广泛的骨质疏松,更加剧了关节的病废。因此,尽快地让患者恢复一个能负重、活动而不痛的关节,是治疗的重点。ＴＨＲ疗效确切,是完全可以满足这种要求的。
3.2手术适应症包括股骨颈骨折,骨性关节炎,股骨头无菌性坏死,类风湿性关节炎,良性和恶性骨肿瘤,Ｐagte病,强直性脊柱炎等,伴有中到重度持续型的关节疼痛和功能障碍,而且通过其他各种非手术治疗也不能得到缓解的疾病,都有进行关节置换术的指征[2]。作者认为ＴＨＲ对老年股骨颈骨折,应列为首选。
3.3手术指征的掌握:老年患者尤其高龄患者的器官衰老和储备能力的减退,加上骨折及疼痛的应激,器官的代偿能力常显示出低下或不足,临床表现较多的并存症及并发症,手术治疗必须既积极又慎重。术前准确评价患者健康状况,是否耐受手术,我们按以下标准选择手术[3]:①平时的自理活动能力,如能散步,料理家务等,说明心肺功能有一定代偿能力。②血压≤22/12ｋＰa。③无严重心律失常。④3个月内无心肌梗死发生,6个月内无心功能衰竭。⑤屏气试验≥30ｓ,胸片检查无明显异常。⑥空腹血糖控制在8. 3mmol/Ｌ以下。⑦6个月内无脑出血史。⑧尿素氮不超过正常范围40%。⑨转氨酶不超过正常范围一倍。⑩ 非偏瘫肢体。
3.4并发症防治
3.4.1术后脱位本组1例为患肢自床边滑下(术后2周),一例为突然跌坐于过矮沙发中(术后4周),其假体位置正确,软组织平衡,属体位性脱位,经手法复位成功,随访功能良好,未再发脱位。
3.4.2感染在现代人工关节置换手术中,感染的发生率已降到1%以下,但一旦发生感染,将会产生严重后果,最终导致假体松动失效，是ＴＨＲ的灾难性并发症,预防是最好的治疗,具体措施是:术前治愈其它部位感染,术中无菌、无创操作,术后强效抗菌素,持续负压引流48～72ｈ无创操作,尽早拔除尿管等。本组无1例发生感染,除了手术严格无菌操作外,术前应重视检查身体其他部位有无感染灶,如呼吸道感染、泌尿系感染等,这些感染灶在术后抵抗力降低的情况下,往往成为术后发生感染的主要因素,所以术前应彻底根治,术前骨牵引的开放性创道,也是增加感染的一个因素。
参考文献
［1］吕厚山,主编 人工关节外科学[Ｍ] 北京:科学出版社,1998,34～150
［2］吴景明,卢伟杰,黎文,等.高龄患者髋部骨折的治疗.中国老年学杂志,2001,21(3):238
