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【摘要】目的：报道小腿部软组织缺损伴骨、肌腱外露应用显微外科修复的临床效果。方法 采用4种类型的皮瓣进行修复13例，其中应用皮下筋膜瓣3例，腓肠神经营养皮瓣2例，比目鱼肌瓣5例，游离背阔肌皮瓣2例，游离胸脐皮瓣1例。急性创伤10例中，3例急症手术一期修复，另7例创面污染较重，于清创术后6 d，创面干净后择期手术,1例慢性骨髓炎经过扩创后行游离皮瓣治疗，2例长期皮缺损骨外露经扩创术行比目鱼肌瓣移植。结果术后13例皮瓣全部成活，2例皮瓣远端尖部发生皮肤坏死，经游离植皮修复。受区发生表浅感染1例，供区植皮小块坏死1例，经短期换药处理愈合。随访4月-1年，平均8个月，供区愈合满意，未见明显功能障碍，受区皮瓣颜色、质地均较好，患肢功能恢复较满意。结论 小腿部软组织缺损伴骨、肌腱外露、骨髓炎患者，应用显微外科修复可取得较满意的效果。最佳手术方案的制定，精细熟练的显微手术，血管危象的防治是手术成功的关键。
【关键词】皮缺损；骨外露；显微外科修复
在现代急诊创伤中，特别是车肇事，往往是高能量损伤，易造成小腿严重的开放损伤，皮肤及软组织大面积缺损，骨或骨折断端外露，给治疗带来困难。我院自2008年5月―2010年5月采用各种皮瓣或肌皮瓣治疗13例小腿皮肤及软组织缺损骨外露，取得满意效果，现报告如下：
1临床资料
1.1 一般资料本组男性10例，女性3例，年龄16～57岁，平均37岁，交通事故伤6例，局部机械性创伤3例，重物压伤4例。损伤部位：小腿上端3例，中段6例，下端4例。软组织缺损面积为5 cm×5 cm～15 cm×30 cm，应用皮下筋膜瓣3例，腓肠神经营养皮瓣2例，比目鱼肌瓣5例，游离背阔肌皮瓣2例，游离胸脐皮瓣1例。急性创伤10例中，3例急症手术一期修复，另7例创面污染较重，于清创术后6 d，创面干净后择期手术,1例慢性骨髓炎经过扩创后行游离皮瓣治疗，2例长期皮缺损骨外露经扩创术行比目鱼肌瓣移植。
1.2 治疗方法：本组急性创伤10例，单纯皮缺损3例，胫腓骨粉碎骨折7例。急诊行清创，单纯皮缺损行皮下筋膜瓣移植+植皮，胫腓骨粉碎骨折行外固定架固定，VSD负压吸引，创面干净后行比目鱼肌瓣移植+植皮或腓肠神经营养皮瓣或游离皮瓣治疗。
另3例患者均由外院治疗后出现骨外露或骨髓炎转入我院，2例经扩创后行比目鱼肌瓣移植+植皮，1例行背阔肌皮瓣移植。
1.3结果术后13例皮瓣全部成活，2例皮瓣远端尖部发生皮肤坏死，经游离植皮修复。受区发生表浅感染1例，供区植皮小块坏死1例，经短期换药处理愈合。随访4月-1年，平均8个月，供区愈合满意，未见明显功能障碍，受区皮瓣颜色、质地均较好，患肢功能恢复较满意。
2 讨论
2.1小腿中上部肌肉丰富，但胫骨前内侧仅为筋膜皮肤覆盖，缺乏肌肉，在严重外伤或感染后易引起骨裸露。既使是闭合骨折，也易引起筋膜间室综合症，如果处理不当，极易形成肌肉坏死，骨外露。给后期治疗带来很大困难，给患者经济及精神带来巨大伤害。小腿中下段缺乏肌肉组织的缓冲和保护，易受伤害。又由于血运较差，自身不易修复，临床常用的游离皮片移植很难成活。。近年来我们应用皮瓣或皮下筋膜瓣+植皮或肌瓣+植皮修复及游离皮瓣移植，取得了良好的临床效果。
2.2对于单纯皮肤缺损胫前骨外露且面积不大，周围组织损伤轻，应用皮下筋膜瓣+植皮，对患者损伤轻，后期外形佳。植皮时要注意压力，压力要适中：压力大易造成筋膜瓣坏死；压力小易造成植皮下积血植皮坏死。
腓肠神经营养皮瓣切取操作简单，方便，成活率高。但腓肠神经皮瓣切取范围有限，所需蒂部较宽，转移范围有限，且切取后足外侧部感觉丧失。
比目鱼肌瓣移植旋转范围大，应用顺行或逆行切取能及几乎整个胫骨前侧，相比腓肠肌瓣具有供区相对隐蔽，后期供区无皮下粘连等优点。但比目鱼肌瓣修复面积亦相对较小。
但对于小腿大面积皮肤软组织缺损，局部无带蒂或带血管蒂的皮瓣可利用时，要覆盖露骨，只能通过游离皮瓣的手段。常用游离皮瓣有背阔肌皮瓣，股前外侧皮瓣，胸脐皮瓣等。游离皮瓣我们首选背阔肌皮瓣：1）供区隐蔽。2）切取面积大。受区缺损面积大时，设计肌皮瓣时，可设计切取小面积皮瓣携带大面积背阔肌+植皮闭合受区创面，供区可直接缝合，对供区损害轻。3）对于软组织损伤重，血管损伤情况不确定时，肌皮瓣蒂部携带旋肩胛动脉与受区远端动脉吻合以保护肢体血运。吻合血管的游离皮瓣移植，手术操作复杂，风险大，手术技术要求高，不易普及。
总之针对不同患者，我们要充分做好术前评估，遵循能植皮不做皮瓣，能做局部皮瓣不做远端带蒂皮瓣，能做带蒂皮瓣不做游离皮瓣的原则。增加患者的治愈率，同时减轻患者的负担。
参考文献
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