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(中南大学湘雅医院中西医结合研究所 湖南 长沙 410008）� （国家中医药管理局肝藏象重点研究室 湖南 长沙 410008）� （ 国家中医药管理局“十一五”脑病重点专科（中南大学湘雅医院） 湖南 长沙 410008）��
【摘要】 目的:探讨中医辨证施护对重型颅脑损伤昏迷患者预后的影响。方法 对我科86例重型颅脑损伤昏迷患者进行辩证施护，观察三个月后患者的预后情况。结果 86例患者经在我科治疗并采用中医辨证施护后，GOS评分(两周：2w)前后有显著统计学差异（p[1]。同时，重症脑外伤患者长期处于昏迷状态，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道的分泌物与呕吐物容易误吸或坠积于肺部，造成呼吸道梗塞、肺部感染[2]，泌尿系感染[3]等危急病人生命。在此期间，护士严密的观察，细致周到的护理，能有效控制疾病的发展和并发症的产生，促进患者康复。现对我科给予中医辩证施护的86例重型颅脑损伤患者的预后情况给予研究报告。�
1 临床资料�
我科自2008年6月～2011年3月收治的重型颅脑损伤昏迷患者86例。格拉斯哥(Glasgow)评分均小于8分。其中男62例，女24例，年龄15～65岁；手术治疗73例，非手术治疗13例；车祸69例，坠落伤9例，砸伤4例，刀砍伤4例。�
2 预后观察指标�
格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)和格拉斯哥预后评分(Glasgow outcomescore，GOS)�
分别于中医辩证施护前后，短期疗效（14天）根据GCS[4,5]评分标准进行评分，长期疗效（三个月）依据GOS评分标准(1:死亡;2:持续性植物状态;3:严重的残疾;4:中度残疾;5:恢复良好)进行评分，具体中医辩证施护细节内容按照下列方案进行。�
3 护理干预（包括中医辩证施护）�
3.1 常规护理�
3.1.1 病室环境 保持室内空气流通，紫外线照射消毒1次/d，消毒液拖地每日2～3次。室温控制在18～22℃为宜，相对湿度50％～60％。严格探视制度，有呼吸感染者禁止探视，尽量减少人员流动，保持室内安静。�
3.1.2 病情观察 患者入院后立即给予氧气吸入，密切观察生命体征变化及呼吸道有无阻塞，观察呼吸频率、节律，深度的变化，判断有无呼吸困难与咳嗽反射等，监测血氧饱和度与动脉血气。生命体征的变化可反映颅高压情况及病变轻重。瞳孔的大小及光反射是直接反映中脑情况的可靠指标。在急性脑受压引起小脑慕裂孔疝之初。由于动眼神经受压，往往表现为病变侧瞳孔开始缩小，由于动眼神经继续受压，很短时间便出现病变侧瞳孔散大，对光反射减弱或消失，同时出现对侧肢体伸直性强直。此时如果还不采取措施抢救，对侧瞳孔也将出现同样变化，使抢救困难增加。因此，一侧瞳孔开始缩小、继之散大及光反射消失，是立即采取紧急抢救措施的重要标志，此刻应刻不容缓地投身到紧急抢救中。�
3.1.3 体位 昏迷患者采取平卧位，头偏向一侧，以利于分泌物的排出，防止误吸，抬高床头15～30°，有活动性义齿时取下，防止脱出阻塞呼吸道，舌后坠影响呼吸者，可采取侧卧位并托起下颌，必要时放置口咽通气�
3.1.4 加强营养，增强机体抵抗力 重症脑外伤患者往往出现较长时间的昏迷，发生吞咽与进食困难，且伤后患者处于高代谢和负氮平衡状态，应尽早给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。在无消化道出血等并发症情况下，宜早期给予肠内营养，其安全、简便、经济，可降低肺部感染发生率，有利于保护胃黏膜，提高呼吸道免疫功能。伤后或术后48h可置胃管，抽取胃液无异常时可先予以温开水注入，每次100～200mL，24h后再注入鼻饲液，鼻饲以小量开始，根据胃肠道功能和消化情况逐渐增加，鼻饲液以牛奶和果汁混合液为主，每次不宜超过200mL。�
3.1.5 保持呼吸道通畅，防止误吸 吸痰是解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅最有效的方法之一。应及时彻底消除口腔与呼吸道的分泌物、呕吐物、凝血块等。严格无菌操作规程；口腔护理2次/d；建立翻身卡制度，翻身叩背1次/2h；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，每日雾化吸入2～4次，以防气道干燥和痰痂形成；翻身时以及翻身后要注意使患者颈部处于中线位，以维持静脉回流，降低颅内压（ICP）[6]。对于张口呼吸的患者，口唇可覆盖2层无菌湿纱布，起到湿化、过滤空气之作用．减少空气中尘埃的吸入。对留置胃管进行鼻饲的患者，鼻饲后短时间内不予翻背，防止胃内容物反流至气管，误入气道。鼻饲饮食宜在翻身拍背后进行。�
3.1.6 气管切开后的护理 (1)预防感染：对重症脑外伤患者，吸痰时应严格无菌操作，吸痰管应每次更换，口腔和气道同时吸痰时应遵循先气道后口腔的原则，定时翻身拍背以利排痰，拍背力度以患者胸廓随着拍背一起颤动，有咳嗽反射者以能引起咳嗽反射为宜，翻身前先吸痰预防窒息，并防止导管脱落。每次吸痰前后必须给予高浓度的氧气吸入，吸痰前后若不给患者高于原来使用的氧气浓度，气管内吸痰将导致低氧血症[7]。(2)保持呼吸道通畅：重症脑外伤患者因吞咽和咳嗽反射减弱，排痰功能差，呼吸道分泌物潴留，造成痰液阻塞呼吸道，气体交换发生障碍，必须及时吸痰，清除呼吸道分泌物。吸痰动作要轻柔，缓慢插入吸痰管，再向上慢慢提拉，每次吸痰不超过15s，以防损伤呼吸道黏膜，造成缺氧。经常清除管内的分泌物，防止咯出的痰液再次吸入套管内形成结痂阻塞内管道，如分泌物过稠时，可先向管内滴入湿化液再行吸痰。在护理活动中体位不宜变动过多，头、颈及上身应保持同一轴线，翻身或变换体位时应同时转动，避免套管刺激或脱出发生呼吸困难。(3)充分湿化气道，防止套管阻塞：由于气管与外界直接相通，加上呼吸运动使气道干燥，易形成痰痂阻塞套管。据有报道[8]，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高，所以人工气道的管理必须给予充分的气道湿化，并注意严格无菌操作，可在套管口覆盖双层湿盐水纱布，改善吸入空气的湿度，并及时更换纱布。气管内滴药时要间断滴入，患者吸气时滴入药液，呼气时停止滴药，防止因气流的影响使药液溢出，同时做好雾化吸入，根据需要每日做4～6次。雾化液配方为生理盐水100mL，庆大霉素8万U(80mg)，α-糜蛋白酶4000U(相当原料5mg)，地塞米松5mg。(4)预防切口感染，每日更换气管切口处敷料2～3次，保持敷料干燥清洁，同时做好口腔护理。如患者意识逐渐恢复，能自行咳嗽，分泌物减少，无肺部感染与呼吸困难，可试堵管24～48h，患者无呼吸困难与发绀现象后，配合医师拔除气管套管。�
3.2 辩证护理�
3.2.1 饮食护理 脑外伤后患者的机体情况已经发生的很大变化，患者卧床时间长，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，阻滞经络，蒙蔽清窍则会加重病情。因此，对脑外伤患者要注意饮食护理，特别对昏迷时间长的患者也予以注意。脑外伤患者，应戒除烟酒，少食辛辣，因辛辣之品和烟酒之类，皆能助热生火，导致肝火或心火亢盛，引起变证；而食甘味又能伤脾生痰，痰浊亢盛，会引起蒙蔽清窍或痰火扰心之证；食咸过多则伤肾，肾阴不足，则肝阴自亏，肝阴一亏则肝阳偏亢，肝心扰动，肝风又起，会加重病情。因此，在饮食上应忌过辣、过甜、过成之食，而以清淡的饮食为主。�
3.2.2 情志调护 脑外伤的预后与情志因素十分密切。凡心火暴盛、暴怒伤肝等五志过极的原因，都可导加重病情。脑外伤意识渐清楚的患者也应注意情志变化，做好精神护理。对仅有情志不遂的神志恢复后的患者都应十分注意七情的变化。中医学认为怒伤肝、喜伤心、悲伤肺、思伤脾、恐伤肾。这些对护理都十分重要，尤其是过怒、过喜会造成肝火、肝风、肝阳及心火的暴亢，使病情恶化。因此，我们深入病房，了解患者情况，对患者耐心做好思想工作，解除患者因突然得病而产生的恐惧、急躁、忧虑等情绪，并且避免一切精神因素对患者的刺激，包括做好家属陪护的思想工作，使患者情绪稳定。勿使患者过怒、过喜、过思，给予精神安慰，这样会有利于病情的缓解和康复。�
3.2.3 针灸康复疗法 中医学十分重视针灸康复在治疗上的作用针灸康复对脑外伤患者尤为重要。及时的针灸治疗，可以明显改善患者预后，并有很好的促醒作用。我们根据护理体会感觉到脑外伤患者的体育锻炼应是以健带患，以上带下；患者病情稳定时可先在床上锻炼，从而促进食欲，改善全身机体状况；在可以下地行走时应及时下地锻炼，开始时可由两人扶持行走，稍好时可由一人扶走，另一人保护；以后做到一人保护，患者扶拐杖行走。自行行走时，应按双拐自行、单拐自行、徒手自行的顺序循序渐进。�
3.2.4 局部按摩 我处按摩技师根据患者的不同情况给予相应的按摩治疗，可以有效延缓部分并发症的进展，同时可以促进患者肢体的康复，很好地提高了临床整体疗效。�
3.2.5 辨证用药 脑外伤后医生根据不同证型给予中药辨证论治，有效的改善患者的整体情况。�
3.2.6 出院指导及注意事项 出院指导一方面要求患者遵照医嘱执行，一方面指导家属配合执行，具体做法，根据出院时病情轻重等各种不同情况，制订出切实可行的护理措施。(1)调情志，戒躁怒。嘱患者保持良好的精神状态，增强战胜疾病的信心。(2)适寒暖，慎起居，防止寒邪入侵。(3)指导患者饮食调配。以清淡易消化的食物为主，少食肥甘及刺激性食物。禁烟酒，肥胖患者嘱其节制食量。(4)保持大便通畅。经常吃水果，蔬菜，如香蕉、芹菜、蜂蜜等，并多饮水。(5)语言障碍者，指导家属耐心进行语言训练。肢体功能障碍者，指导患者及家属进行主动和被动的功能锻炼，防止肌肉萎缩，逐渐恢复肢体功能。(6)按时服药，每月到医院检查1次。�
表1：中医辩证施护前后GCS和GOS评分表�
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注：＃ P[9]。伤残和病死率较高，其发生率占急性颅脑损伤的13%～21%，而病死率则高达26%～50%[10]。�
重症脑外伤患者病情重、变化快、死亡率高，护理人员必须加强每个环节的精心护理，才能保证护理质量，才能保证患者的预后[2]。我科在长期对重型颅脑损伤昏迷患者的护理过程中，除应用常规基础护理外，结合患者的个体差异，另给与辨证施护，取得的满意的疗效，患者的恢复率明显高于相关文献报道，死亡率亦较低。�
以上报告显示，中医辩证施护可明显患者短期预后和长期预后，值得在临床上广泛推广，使更多患者获益。��
参考文献�
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作者简介:何花，女，湖南永州人，（1983.8.5-），护师，主要从事临床护理工作。
