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出镜专家：张九学 张九学（1954――），男，在七八十年代分别就读于兰州交通大学工程系和西北建筑工程学院建筑学系，是卫生部卫生工程建设咨询专家委员会专家、卫生部卫生发展研究中心特聘研究员、卫生部医院管理研究所研究员、中国管理科学研究院特约研究员、兰州交通大学兼职教授、国际科学研究院终身客座教授；《中国医用工程与装备》杂志总顾问；担任天水市建筑勘察设计院广州分院总工程师、广州新现代建筑（医院）设计顾问有限公司总顾问工程师等职务；国家一级注册建筑师、注册咨询（投资）工程师、高级工程师和高级策划师……。曾获省部级设计奖和全国设计方案竞赛奖四十多项，他的40多篇论文分别被《西北建筑工程学院学报》杂志，《健康报》，《广东建筑与设计》，《广东土木建筑年鉴》，《中国建筑设计作品年鉴》，《中国当代思想宝库》，《探索》；《现代医院》杂志，《医用工程》杂志等多家杂志、报刊、书籍刊载或收录。90年主持起草卫生部《乡镇卫生院建设标准》；2005至2006年主编《乡镇卫生院建筑设计》一书由中国科学出版社出版；2009年主编国家建筑标准设计图集《乡镇卫生院建筑标准设计样图》─10J929--中国计划出版社；2010年承担国家发改委、卫生部、中国卫生经济学会《全国县级医院建筑设计的状况评析》课题，获得第十一批招标课题壹等奖；起草《医疗卫生机构节能减排建设指导意见》； 2009年至今，主编的《综合医院建筑设计详细方案图集》分上中下三册（待出版）；2011年为卫生部正在编撰《县级医院建筑设计方案参考图集》。多次考察东南亚、美国和欧洲国家的医院建筑，撰写的《德国、意大利医院建筑的考察和研究》获得了“全国优秀科技成果工程技术类―特等奖” 和中国管理科学研究院学术委员会的“优秀学术成果一等奖”，并入选《中国当代思想宝库》一书；《建筑师与医院建筑设计》在“循环经济与可持续发展”学术研讨会优秀论文评选活动中荣获壹等奖。在由建设部和文化部联合举办的第二届中国国际建筑艺术双年展中，张九学先生主持设计的多个建筑作品获邀参展赢得多项殊荣，并获最具个人风格奖。同时受邀在全国性的医院管理学习班、医院院长学习班举行“关于现代化医院建筑和发展”等若干专题讲座。2007年亚洲国际设计周在广州邀请张九学作了医疗建筑专题讲座，《广州日报》曾刊登照片和介绍。张九学经常参加国内医院的建设评审论证、设计评标、建设咨询策划、可行性研究、规划与建筑项目设计等，是医院建设方面颇具影响的建筑专家。
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5、建筑的层高、入口平台、台阶、雨棚等
■有的医院建筑层高过低，在装修吊顶后高度不足；
■有的医院各楼层之间的联系廊不能合理使用；
■一些医院主入口平台、雨棚太小或太窄，难以 “遮阳避雨”（如：图-53、图-54）；
■有的医院室内外高差过大，导致室外台阶过多；百姓说：医院象法院如：图-55）；
（五）、建筑造型与结构
许多县级医院的设计都有“注重外观造型和外装饰，而对功能布置、内部医疗环境和装修效果注重不足”的情况。一些医院在追求建筑形式方面的确颇费苦心，尽管每个平方米的建筑造价并不高，但是设计者在外观外型和装饰的造作上却花去不少投资（如：图-56～图-59）。
■有的为了造型在这里突出一片墙，那里伸出一个顶，搞得奇形怪状，无端地增加建筑成本；
■有的玻璃幕墙过多，开窗过大；
■有的建筑却造型呆板毫无生气；一些医院的主体建筑依然采用了砖混结构；这对功能布置、未来的改造利用、建筑的抗震都带来不利。
■有的建筑楼层不高采用框剪结构，剪力墙设置较多使得功能布置受影响，形成一些用房或浪费或不足。
（六）、图纸的深度不足，表达漏误多
图纸表达不清，深度不足漏误多的情况较为普遍。类似建筑单体与总图对不上；单体出入口与总图不对应；建筑标高不明确；平面标注错漏或不清；平面与效果图的表达不统一等等。就其原因，这与设计人员的设计水平素质、设计单位对出图品质把控有关。
四、新建医院的设计问题
新建的医院设计问题普遍少些，除了如前所述的共性的问题外，也有一些典型问题简述如下：
（一）、对土地充分利用考虑仍显不足
新建（或迁建）的县医院用地大多位于县级城市的边缘或开发新区，用地一般都较为宽裕。但交通是否便利、城市道路和基础设施是否配套的差异性就很大了。对于新建医院如果前期建设条件成熟配套，短期内就能够开工建设，前期的工程费用也比较低。
在审查中看到，较多的新医院地块周围城市设施并不配套或前期的工程量大。有的地处丘陵地区或人口密集的地段，可直接利用的土地非常少，往往平整土地或拆迁的投资就很大；这些医院在新建时能够征用的土地或政府可划拨的土地同样比较紧张，用地更显“洛阳纸贵”。但仍然存在
“近期热闹远景少，保障设施不配套；房子不大栋数多，楼层低矮间距小；建筑零乱占地大，土地利用不周到”等情况，说明设计中对于对土地的充分利用仍显不足。门诊、医技、住院照样“三段式、四段式……”分散布置；后勤保障、单身宿舍、食堂、锅炉房、开水间、洗衣房、修理间、库房、消毒供应室等等一些配套用房或设施，能集中的没有集中……；显然不是好的选择。
（二）、建设规模缺少长远性考虑
新建县级医院建设规模，是应根据当地《城市建设规划》、《区域卫生规划》、所在地区的经济发展水平、卫生资源和医疗保健服务的需求状况以及该地区既有医院的病床使用情况等因素确定。但是如果不综合考虑当地的情况，不顾医院的实际使用需要，每个医院都按每千人口2张床位的控制显然也是不合理的。
就目前的状况来看，县级医院建成后房屋空置（指利用率低）的情况还是很少的。调查中发现，有些医院的实际病床使用率都达到80%以上，甚至超过到120%～150%了，可又必须根据当地政府部门所批的现有床位规模建设，不能够自主、适度的扩大建设规模，这就导致了刚刚建成，床位就超负荷运转。
政府在核定新医院建设规模时缺少长远性考虑，甚至连未来三至五年需求和发展余地都没有，一些医院存在许多的不满情绪的是可以理解的。
（三）、建筑设计问题
不少新建医院建筑设计方案给人以“生搬硬套”的感觉，诸如：
■不结合地形地貌，不管规模大小和建设分期，不顾使用效果成本如何；参照一些大医院的“鱼骨状”或大进深的设计。
■不考虑床位规模多少，用地状况如何，套用一些“一梯两户（每层两个护理单元）”的住院部平面。
■提供所谓的“模块设计”、“对称式的形象”……， 没有因地制宜地选择更加合理的方案适应实际要求，“削足适履”造成有的空间浪费，有的却面积不足。
■不顾县级医院的规模大小和就医人流的多少，门急诊或住院大厅追求城市大医院的“高大宽阔”。高大的空间是“给人看的”，许多大厅承载的实际功能就是“挂号收费取药”，不应该作为一个空荡的过厅，造成建筑面积、投资和节能等方面的浪费。
■有的县级医院规模不大却也盲目追求套用“医院街”，“医院街”成了纵深、宽大的走廊而无其他实际的功能，失去了设“医院街”的意义。
五、改扩建医院的设计问题
在参与“设计评估”的100多个县级医院中，改扩建的项目约有60%以上。当然，目前新建的医院将来也都会面临改扩建的难题。因此，我们就改扩建设计存在的问题加以讨论。
（一）、欠缺从总体规划入手
根据对上报的图纸审查，许多县级医院在进行改扩建项目实施之前，对医院近远期如何规划和发展缺少周密的策划和设计。对现有的房屋、设备资源如何整合利用没有整体统一规划的考虑，“见缝插针”的情况多。
多数参与改扩建工程的设计单位没有将“原有的房屋和改扩建项目共同视为一个新医院项目”的整体去考虑的理念。没有把整个医院所有的新旧房屋放在一起进行统一规划、重新设计，找出最佳的改扩建设计方案。
改扩建工程的直接效果更多是“头痛医了头、脚痛医了脚”“拆了东墙补了西墙”……； 增加了部分的功能用房面积，解决了局部的使用或不足问题。但有的也造成了新的落后和新的不合理，导致医院的整体性更差，布局更混乱、规划更不合理。医院的决策者在主观上都是想越改越好，但实际中却也有相反效果的。
（二）、设计者没有妥善解决“边营业边施工”问题
“怎样不影响正常医疗活动又能开展改扩建施工”是让许多设计师和建设者头痛的难题之一。
一所医院经过若干年的经营，已经形成了医疗活动的定式，对其进行改扩建，无疑要打乱或干扰这种习惯。这种影响可能是局部片区的，也可能是整体范围很大的。如何解决改扩建期间的施工影响，减少对医疗活动的正常秩序、医疗环境的干扰，不导致门急诊和住院量的下降，不影响医疗的质量和效果，不使病人产生较大的怨气和不满情绪，避免施工期间可能发生的意外事故……。这些问题需要设计人员和医院管理者周密策划，精心规划的。
有的县级医院进行改扩建几乎是“全面动工”，一次性把实施的范围定得很大。施工中也没有采取分片、分块改造的方式，对于医院的医疗活动带来长时间的影响和干扰是可想而知的。
（三）、没有注重改造一片，成功一片
低矮房屋多、质量标准低、利用率低是许多既有县医院的通病，也给后期的改扩建带来不少难题。改扩建应该适当集中财力，制定一个改扩建的总体规划，分阶段“改造一片，成功一片”。有些旧医院的改扩建既没有整体规划，资金又被分散使用犹如“仙女散花”，改扩建的投资难以显现效果。也有的医院统一规划后，经过几次或几年的逐步改扩建，完成全院新面貌的建设。
（四）、添加新房多，改造装修旧房少
添加新建筑是县级医院改扩建中最多见的，注重新建而忽视旧房的改造装修是比较普遍的。
一些用地较为宽裕，经济发展较快，医疗需求增长大的县级医院，采用或拆旧或利用原有的空地增建一栋或几栋新的医疗用房。添加新建筑能够“立竿见影”地增加医院的有效面积。如果没有长远规划，添加新建筑��实际上还是“见缝插针”和“头痛医头、脚痛医脚”的做法。
有些医院的既有房屋面积不少，布置也基本合理，但仍然采用了“拆旧建新”，造成浪费和对医疗活动的影响。也有些医院立足既有建筑的挖潜改造，投资少见效快。通过改造内部空间分隔，进行墙地面及门厅的更换或装修，外观的改造美化等措施；使旧房内部使用空间更趋合理，空间环境更加美观温馨，外观及整体环境“旧貌换新颜”，取得医院环境品质上的提升。
（五）、添建新建筑带来新问题
许多医院的改扩建大多以添建新建筑为主，但带来一系列新的问题并没有妥善解决。
1、造成了新的“间距小、朝向差”
许多旧医院的房屋间距已经不能够满足日照、通风，通行、消防以及建筑的抗震等间距要求。增加的新的楼栋后，对现有房屋的使用更是“雪上加霜”。而且新旧相互影响，许多新的高楼还不得不选择不好的朝向，给长久使用造成影响。
2、新旧建筑连（衔）接不合理
添加新建筑都会涉及到新旧建筑的连（衔）接问题。大多新建筑建成后依靠加长廊、短廊或曲廊等方式，并没有真正解决好新旧建筑的功能以及相互的整体协调性等方面的连（衔）接。
3、仍然存在停车和环境问题
重视建房而忽视解决车位绿地；一些县医院本来占地就不宽裕，加建占用了几乎所有空地和绿地，而且新建的同时并没有考虑或资金不允许建造较大面积的地下室解决车位。病人和职工的停车都难上难，更不可能安排绿地了。
但也有医院为了腾出空地安排停车和绿化，下决心拆除了一些占地多、利用率低的房子，有些把临街的房子拆除以“扩街”，解决了门前停车和绿化问题，这都是些好的做法。
4、追求不合理的对称关系
对称式的布置对于医院的复杂功能来说，可谓“勉为其难”。
许多新建的医院，往往会按照政府或一些决策者的意愿采用对称式的平立面形式，但改扩建医院也有强调“对称”的。原已有一栋综合楼，改扩建的想法就是再盖一栋平面和外观都相同的楼。诸如此类的改扩建方案不管其内部功能是否适宜，只追求建筑造型的对称关系，结果造成了新的不合理。
从上报的县级医院项目的来看，对称式的方案大多布局不尽合理，“浪费和硬塞”共存的情况较多。
结 语
纵观近年来各地县级医院的火热建设现状，每年除中央和地方财政投放大量资金外，各医院还通过贷款、自筹等渠道投入的建设资金也为数不少。我们面对一所所已经建成投入使用或正在建设中的县医院，总体上还是“喜多忧少”的。
喜的是已经有相当一批规模适宜、布局合理、装修标准高、就医环境好、设施配套的项目代表了县级医院建设的新形象。
忧的是一些医院的建设仍然不尽人意，仍然存在较多问题。特别是总体规划仍欠周全长远，功能布局仍欠完美合理，内外环境还欠协调温馨，配套设施尚不很完善等等。使得投入的资金没有得到最充分有效的利用，有的不合理甚至成了无法补救的缺陷。一所具有规模的县级医院，其房屋建设资金少则几千万元，多则上亿元。而项目建成的使用年限少则几十年，多则上百年。对这样一类投资大、存在时间长、功能复杂、使用要求高、并与人们的生命健康息息相关的特殊项目，应该更加重视医院本身的功能特殊性和复杂性，根除建设上的“短期行为”和“见缝插针”。
我们看到，有些医院在项目建设中一方面是资金紧缺，另一方面又在盲目地相互攀比；除了一些决策者固执的权力观念作怪之外，不切合实际、不合理的建筑设计方案也是造成这些现状的主要原因。有的医院委托了建筑设计院，也有的通过设计招标的方式选择了设计方案，但相当一些设计人员对医院的复杂功能和空间设计还没有彻底搞明白。有的设计方案还处在模仿和追随其他建筑模式的阶段，设计师们着意于追求夸张的体型，构架的搭配和复杂的建筑外观；注重于制造着火车站式的宽阔大厅，而不是全部的倾心致力于现代化医院所应该创造的科学、合理、便捷、温馨、舒适，而且处处都能够体现人性化的、医疗服务空间和环境空间。
因此，我们都需要更新观念，从项目的策划，总体规划与建筑设计入手，了解已建的县级医院建筑设计中的种种具体问题，吸取教训，把县级医院的未来设计和建设普遍地提高到一个更新更好的水平。（完）
(责任编辑：赵晓明）
