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【关键词】动力髋螺钉；内固定；股骨粗隆间骨折 自2005年1月至2007年3月应用动力髋螺钉（DHS）治疗股骨粗隆间骨折23例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组男16例，女7例。年龄34~83岁，平均68．6岁。致伤原因：平地摔伤14例，车祸6例，高处坠落3例。23例均为粗隆间骨折，按AO分类：A1型13例，A2型8例，A3型2例，合并桡骨远端骨折4例，脑外伤2例。原有内科疾病：高血压、冠心病7例；糖尿病9例。受伤至手术时间10 h~7 d,平均45 d。
1．2 手术方法 术前行患肢皮牵引制动，减轻疼痛，消除肿胀。术中采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位，首先在C型臂X线透视机下闭合复位。取股骨近端外侧切口，于大转子顶点下2．5~3 cm处，在135°量角器导引下打入导针，C型臂X线机正、侧位透视确定导针位置，控制深度至软骨板下5 mm，测量导针钻入的长度，组合绞刀钻孔，丝锥丝攻，拔出导针，按AO技术装入DHS螺钉及钢板。对于小转子大块骨折块，钢板上方两个钉孔内拧入松质骨拉力螺钉固定。对于大转子骨折块，可用大转子支持钢板(TBP)、松质骨螺钉或钢丝固定，骨折粉碎严重者，在切开复位的同时行自体髂骨或同种异体骨植骨。术中用C型臂X线机检查骨折复位和固定情况。
1．3 术后处理 术后常规应用抗生素抗感染治疗，应用低分子肝素抗凝，应用七叶皂苷钠消除水肿等处理。注意术后并发症的预防。指导和鼓励患者加强足趾、踝关节活动及股四头肌等长舒缩锻炼。术后2~3 d开始使用CPM行髋膝关节的功能锻炼。3周后可扶拐下地不负重行走，定期拍片复查，根据骨折愈合情况，指导患者从不负重到部分负重到完全负重。
2 结果
本组23例获得随访，随访8个月~2年。23例骨折达到骨性愈合，愈合时间2~4个月，无下肢缩短和髋内翻畸形，参照黄公怡提出的功能评定标准[1]：本组优17例，良6例。
3 讨论
3．1 手术的必要性 股骨粗隆间部位血运相对较丰富，故此处骨折愈合较快，以往多采用非手术治疗，虽然大部分也能达到愈合，但由于患者多为高龄且骨质疏松，受伤前多合并心、肺、脑等全身疾病，长期卧床牵引易加重原有的内科疾病和发生肺部、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成等并发症，病死率较高[2]。采用保守疗法易造成髋内翻、肢体短缩畸形及髋关节僵硬，影响生活质量。因此，近年来多数学者倾向于手术治疗，因为切开复位内固定可以使患者早期活动，便于护理，减少了住院时间和卧床并发症发生，降低了伤残率和病死率。所以，随着医疗水平、麻醉监护技术的提高及骨折复位、新型内固定器械的应用，在患者条件允许的情况下，应采取积极有效的手术方法以减少并发症发生，提高患者生存率，改善生活质量[3]。
3．2 围手术期的准备 术前进行准确评估和精心准备，对于患者安全地度过围手术期极为重要。术前全面、系统检查，对于心、肺、肝、肾等重要脏器功能做出准确评估，与内科、麻醉科共同制定治疗方案，将内科疾病短期内得到有效控制，使其能够耐受麻醉和手术，最终把手术风险降至最低。本组内科疾病采用控制血压、血糖、改善心功能。通过术前积极准备，术中、术后严密观察，所有患者均安全度过围手术期。
3．3 内固定物的选择 目前临床上常用的内固定物为DHS、DCS及重建髓内钉等，都有各自的特点，其中最为常用的内固定材料是以DHS为代表的动力加压螺钉及侧方钢板系统[4]。DHS治疗股骨粗隆间骨折已被广泛认可，其固定坚强牢固，既具有加压和滑动双重功能，又具有静力和动力加压及张力带作用，允许骨折块压缩并获得稳定，可早期活动和负重，符合股骨上端生物学特点。DHS稳定性好，套筒式的连接方式能承受280 kg的抗弯能力[5]，有效地对抗内翻剪切力，减少髋内翻畸形的发生。器械简单有效、操作方便、手术时间短、出血少，符合微创和生物学固定的原则。目前DHS内固定已成为治疗股骨粗隆间骨折的常用标准固定方法，但对于不稳定型骨折且拌有严重骨质疏松的患者慎用。
3．4 DHS内固定手术时注意事项 麻醉方法的选择应以对全身血压、心率及有效循环血量影响较小为原则，需要注意应用手术牵引床尽可能牵引间接复位。头钉长度为位于股骨头关节面下方5 mm为宜，刚好位于张力骨小梁和压力骨小梁交叉处，在股骨头中下部的骨质最致密的部位，内上方固定应避免。涉及后内侧的粉碎性骨折需要植骨，自体髂骨植骨或同种异体骨植骨。术中加强监护，操作轻柔，止血彻底，充分引流。DHS之使用需要防范不适并发症的措施及注意事项。①头钉穿出股骨头：术中正确选择头钉长度，选择正确前倾角；②头钉位置不良：术中应熟练掌握颈干角及前倾角；③头钉切割股骨头颈及髋内翻：术中应强调解剖复位，如确实困难应尽可能将小粗隆或内侧骨皮质靠拢；④套接钢板断裂或螺钉松动：骨折不稳定避免过早负重，应遵循骨折愈合的规律，根据实际情况指导患者康复练习；⑤局部骨吸收：即为应力遮挡，强调适时拆除内固定物。总之，在使用DHS治疗股骨粗隆间骨折应根据患者的年龄、骨的质量、骨折类型而掌握好适应证，尤其是高龄不稳定型骨折合并严重骨质疏松的患者，应惧用DHS。
参 考 文 献
［1］ 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰,等.实用骨科学.人民军医出版社，1991:652.
［2］ 仲荣洲，龙作林，俞瑞传,等.高龄老年股骨粗隆间骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志，2004，19（6）：415.
［3］ 曹光磊，沈惠定.老年骨科患者术前并存病与围手术期内术后严重结局相关性分析（附210例报告）.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）：188.
［4］ 王满宜.加强股骨近端骨折的临床研究.中华创伤骨科杂志，2004，5：482.
［5］ 王福权，骆燕禧，黄公怡,等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10：165.
