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【摘要】 目的 探讨内镜筋膜下交通静脉结扎术(SEES)对慢性下肢静脉性溃疡的疗效和安全性。方法 对38例慢性下肢静脉性溃疡患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本研究组行SEPS术前与术后的临床症状体征，除色素沉着外，均有明显改善。结论 内镜筋膜下交通静脉结扎术治疗慢性下肢静脉性溃疡是安全、可行的；与大隐静脉高位结扎加剥脱术联合应用可有效地提高慢性下肢静脉性溃疡的疗效。
【关键词】 下肢；腔镜；交通静脉；静脉性溃疡
小腿交通静脉曲张或静脉瓣功能不全至静脉性溃疡属于多发病、常见病，传统的外科治疗多采用静脉剥离术治疗单纯下肢浅静脉曲张，疗效确切。但对于同时合并深静脉返流的静脉曲张患者，疗效不确切且复发等，我院自2008年3月始开展了内窥镜下小腿交通支静脉离断术治疗该病可弥补上述不足之处,取得了良好的效果。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者38例 男29例 女9例，年龄35~86岁,平均60.5岁，病程 7~42年,平均24.5年，左下肢4~8条静脉病变6例,右下肢8例，左侧9~16条7例，右侧9例，双侧共12~20条6例，20~26条2例，合并冠心病患者12例，高血压8例，糖尿病4例，脑血管疾病偏瘫患者2例。
主要临床表现为浅静脉曲张26例，肿胀18例，疼痛36例，溃疡形成2~4 cm 26例,>4 cm 12例，最大溃疡面积6 cm×8 cm，合并湿疹皮炎9例，色素沉着31例。
1.2 特殊检查
1.2.1 多功能周围血管检查(PVL)检查 通过光电容积描记(PPG)和应变容积描记(SPG)检测发现，下肢深静脉通畅并有明显倒流者49条患肢，2条患肢倒流不明显；13条患肢有深静脉回流不畅的表现，如静脉容量下降，流出量减少等现象。
1.2.2 动态静脉测压 62条患肢均处于明显的下肢静脉高压状态，2条患肢压力较正常值略有升高。直立活动下肢后，静脉压下降小于45%的62条患肢，小于60%着2条；停止活动后压力恢复时间为10~15 s者62条患肢，18~20 s者2条。
1.2.3 彩超 检查41条患肢，28条诊断为下肢深静脉瓣膜功能不全，其中有明显倒流者26条；13条患肢为血栓形成后遗症，回流通道不畅。
1.2.4 下支深静脉顺行造影检查25条患肢 其中12条显示深静脉主干直管形扩张。全程通畅。瓣膜所在处的膨隆外形模糊或消失，13条髂-股浅静脉段血栓形成后部分再通，盆腔内有大量侧支形成。25条患肢小腿内侧(特别是踝上部)均有扩张，扭曲的倒流交通静脉可见，数目为2~4支。
1.3 诊断和分类 全组38例分为3组。第一组：原发性深静脉瓣膜和交通静脉功能不全(PDVI+CVI)无溃疡者11例。第二组：原发性深静脉瓣膜和交通静脉功能不全并发溃疡形成(PDVI+CVI+U)者12例。第三组：下肢深静脉血栓形成后遗症和交通静脉功能不全并发溃疡(PTS+CVI+U)者15例。
1.4 手术方法 第一组：除均作SEPS和曲张大隐静脉剥脱术外，同时行股浅静脉瓣膜包窄术。第二组：均行SEPS,其中10例行股浅静脉瓣膜包窄术和大隐静脉剥脱术，2条患肢曾行肌袢代瓣膜术和大隐静脉剥脱术，本次行溃疡周围曲张浅静脉结扎术。第三组：行SEPS和大隐静脉剥脱术，其中1条患肢的溃疡较大(6 cm×7 cm)的同时行溃疡植皮术。
患者仰卧位，患肢屈曲，在小腿内侧中、上1/3皮肤处切开0.5 cm皮肤至深静脉膜下置5 cm套管，充气置5 cm腔镜；在其下偏内侧另置一套管放置分离器。在气压作用下(20 mm Hg)分离深静脉膜下腔隙，可见2~4支静脉交通支，用超声刀离断，分离至内踝上5 cm处，完成交通静脉离断。
1.5 术后处理 术后患肢太高并以强力绷带作加压包扎7~10 d。麻醉作用消失后，鼓励在床上活动双下肢。一般于术后2~3 d下床活动。有溃疡者，在术中经静脉滴入抗生素并于术后持续经肌肉注射或静脉给药5~7 d。口服阿斯匹林25 mg。1次/d。共14 d。
2 手术结果和随访
全组63例均在手术期过程平稳，顺利。创口术后于14 d拆线后出院43条有溃疡的患肢中36条已经愈合6条于一周内愈合。无一例出现严重不良反应。
术后随访两年。第一组术前无溃疡者术后无溃疡出现。并且皮肤色素沉着范围缩小，颜色变浅，皮肤和湿疹消失；第二组无溃疡复发。第三组有两例患肢溃疡复发。但较术前溃疡面积缩小和深度变浅，复发率为13%。
3 讨论
慢性静脉性溃疡是下肢CVI最严重和最难治的并发症 据报道约有12％～14％的CVI患者存在静脉性溃疡(临床分级C5和C6) ［1］。研究表明，交通静脉的反流与足靴区皮肤色素沉着和下肢静脉性溃疡的形成密切相关。交通静脉功能不全时，下肢深静脉的血流就会通过功能不全的交通静脉逆流入浅静脉，引起小腿浅静脉的瘀血、组织缺氧，导致相应的皮肤改变。当反流仅限于浅静脉或深静脉而交通支功能正常时，溃疡的发生率分别为6％和12％：若同时伴有交通支功能不全时，则发生率升至33％和47％［2 ］，而且有报道CVI肢体的CEAP分级与小腿交通静脉数量和直径呈正相关，特别是那些存在双向血流(功能不全)的交通静脉；小腿交通静脉的数量、直径的增加和功能不全在CVI的发展和静脉性溃疡的形成中发挥重要作用。由于静脉曲张和静脉性溃疡好发于小腿内侧，因此离断小腿内侧功能不全的交通支对于治疗静脉曲张和皮肤营养障碍性改变具有重要的临床意义。临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧，通常有3～4支与大隐静脉不直接相通，传统大隐静脉高位结扎加剥脱术虽然能够抽断部分交通静脉对下肢静脉曲张症及瘀血性溃疡有一定治疗作用，但小腿交通支反流性病变并未得到完全解决，这往往是溃疡及静脉曲张复发的主要原因。
1985年，Hauer首先利用腹腔镜器械做SEPS，治疗下肢静脉性溃疡，取得良好效果。该术式的优点是：①可以精确定位筋膜下的交通支静脉；②溃疡愈合快；③损伤小；④切口小，且远离病变皮肤，能有效地降低切口并发症；⑤能改善下肢的外观；⑥术后早期能下床活动。本研究亦发现SEPS术安全有效，操作简单，通过小腿微小切口，便可探查并离断1 cm以下交通支静脉，减少手术的创伤和术后并发症。
本研究采用CEAP分类中临床评分来比较肢体临床症状体征的状况和评估治疗结果，发现除色素沉着外，其他临床症状体征均有明显改善(P
