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【摘要】目的分析输尿管镜下汽压弹道碎石治疗输尿管结石失败原因及防治措施。 方法分析20例汽压弹道碎石治疗输尿管结石手术失败的临床资料。结果20例失败病例中,有11例手术中结石移位至肾盂无法碎石;4例因输尿管行走迂曲或输尿管及输尿管开口狭窄置镜失败;2例因输尿管局部出血导致视野不清而终止手术;3例因输尿管穿孔改为开放手术。 结论输尿管镜治疗输尿管结石疗效可靠,结石移位、输尿管走行迂曲或狭窄、术中视野不清、输尿管穿孔是手术失败的主要原因。合理选择病例;术中操作仔细、谨慎,保持适当的灌注速度和压力,保持视野清晰是手术成功的关键。
【关键词】输尿管镜；汽压弹道碎石；输尿管结石
输尿管镜下汽压弹道碎石是一种安全、有效的泌尿外科碎石方法。2004年10月至2006年12月,用汽压弹道碎石治疗输尿管结石280例,20例失败，原因分析如下。
1资料与方法
1.1临床资料20例手术失败患者中,男性12例,女性8例,年龄21～65岁,平均年龄43岁。输尿管上段结石9例,中段结石5例,下段结石6例。结石最大2.0 cm×1.5 cm,最小0.8 cm×0.5 cm。有3例结石并发息肉。术前均行B超、尿路平片、静脉肾盂造影明确诊断。
1.2手术方法在连续硬膜外麻醉下,取截石位,用瑞士产EMS汽压弹道碎石系统,硬质输尿管镜在斑马导丝的引导下,边灌注生理盐水边进输尿管镜,看清结石后,关小灌注水,经操作通道插入碎石冲击杆,将结石碎成3 mm以下。术中如输尿管及输尿管口有狭窄,可在导丝的引导下用输尿管镜进行扩张;如输尿管走行迂曲,可调整输尿管镜角度;如结石被息肉包裹,应先切除息肉再碎石。术后留置双J管2周左右。
2结果
20例手术失败患者中,7例上段输尿管结石,4例中段结石上移至肾盂无法碎石,置双J管后改为体外震波碎石。4例因输尿管走行迂曲或输尿管及输尿管口狭窄放弃手术。2例因输尿管局部出血终止手术。3例因输尿管穿孔而改开放手术。
3讨论
输尿管镜下汽压弹道碎石治疗输尿管结石是目前较理想的腔内碎石方法［1］。输尿管镜下汽压弹道碎石的安全性及有效性已在多篇文章报道［2］。有学者［3］认为,输尿管镜技术治疗输尿管结石90%以上的输尿管结石患者不必接受开放手术治疗，但仍有未成功的病例。术中结石移位、输尿管走行迂曲或狭窄、视野不清、输尿管穿孔是手术失败的主要原因。笔者体会如下:①为防止术中结石上移入肾盂,应选择合适的病例,减小灌注的压力和速度。尤其在结石被打碎后更应减小灌注压力,以防结石随灌注液上移；②输尿管迂曲者,可改变患者体位,调整输尿管镜角度,在直视下进镜,避免盲目进镜；③输尿管狭窄者,可用输尿管导管或输尿管镜扩开狭窄处,或加大灌注压力在直视下进镜,一旦越过狭窄处应减小灌注压；④输尿管结石被息肉包裹,应先将导丝插过结石部位,然后再切除息肉进行碎石；⑤为了防止输尿管穿孔,在导丝的引导下直视下推进输尿管镜。如在进镜中看不到导丝或输尿管前端,可退镜直到看清为止。如镜下见到发亮的脂肪组织,应考虑输尿管穿孔,立即改开放手术。
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