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食管胸上段癌是指胸骨切迹到气管隆突平面的食管癌性病变,由于解剖部位特殊,一旦肿瘤外浸,常常累及比邻如气管、主动脉、奇静脉、胸导管和纵隔胸膜等组织和器官,因而施行外科手术切除的难度大,危险性高,并发症多。现将2006年2月至2008年12月,我院采用手术治疗胸上段食管癌26例,分析报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组26例,皆为胸上段癌,男18例,女8例;年龄35~75岁,平均50岁;病灶长度最短2.5cm,最长16cm。术前皆经胃肠钡餐、胃镜及活检确诊,其中有21例行CT检查,10例CT显示:病变累及周围组织,其中累及气管4例,累及主动脉弓6例。既往史:慢支炎、肺气肿8例,心律失常2例,高血压4例,肝硬化2例,胃大部分切除术后1例。术后病理诊断:全组皆为鳞癌,有一例并发贲门腺癌。食管切端癌残留2例,占7.6%。根据UICC分期:Ⅰ期2例,Ⅱa期10例,Ⅱb期4例,Ⅲ期10例。
1.2方法①切口:采用左颈、右胸、左上腹旁正中三切口14例,采用左颈。左上腹旁正中二切口行食管内翻拔除术10例,经左颈、左胸二切口手术2例;②替代食管的器官:胃14例,结肠12例;③替代器官经过途径:食管床16例,胸骨后10例;④吻合部位:全在颈部;⑤吻合方式:手工两层缝合18例,手工分层缝合8例。行空肠造瘘16例,其中12例为单纯性造瘘(造瘘管伸向空肠远端),另4例兼置逆行胃管(将胃管逆行插入胃内)用于胃肠减压。
2结果
全组无手术死亡,并发吻合口瘘1例占3.8%,经保守治疗治愈,功能性胃排空障碍2例占7.6%,吻合口狭窄4例占15.2%,皆为轻度狭窄,食管返流6例占23.0%,无乳糜胸,无二次手术。平均住院日21d。随访16例,随访率61.5%,3年生存率35%,5年生存率12.6%。
3讨论
3.1手术入路①左颈、右胸、上腹三切口为经典手术方法,经右胸,病变因无主动脉弓遮挡,病变显露良好,有利于解剖游离,能对颈、胸、腹。淋巴结进行清扫,更符合肿瘤切除原则,适合肿瘤周围浸润重。有胸内淋巴结转移者,但一个体位完成颈胸腹三切口操作较困难,多需改变体位,手术时间长,创伤大,不适用于有心肺疾病及一般情况差的病员。我们对传统三切口方法进行了改进,采用右侧沙袋垫高35°,一次性行颈胸腹三切口消毒、铺巾,先开右侧胸,探查并游离食管后抽去沙袋,即改为平卧,其较传统方法省时;②左颈、上腹二切口行食管内翻拔脱术[1]其手术时间短,创伤轻,术后恢复快,使心肺功能差。体质弱不能耐受剖胸手术的患者也能接受手术治疗,特别适宜早期患者(Ⅰ期,Ⅱa期)。但其游离食管是在非直视下进行,特别是在病变与周围有粘连时,存在胸内出血、甚至大出血的可能。应做好开胸准备,同时本法也无法行胸内淋巴结清扫,与肿瘤切除原则不相符,我们采用术后常规食管床放疗予以补救。本组采用此法10例,全部顺利拔除,未改开胸手术,仅2例术后4天发现右侧胸腔中量积液,且生命体征稳定未作特殊处理。操作上先行颈部切口,抽拔前用手指将能扪及的食管予以钝性分离,并明确病变是否浸及周围器官、能否拔脱,拔除食管的同时将一束油纱带入食管床压迫止血;③左胸后外侧切口加左颈部切口,其能行三野淋巴结清扫,较三切口手术创伤小、操作简便,也便于将胃经食管床上拖至颈部。虽有主动脉弓遮挡,手术难度较大,但只要肿瘤对周围器官特别是主动脉弓无侵犯,且操作熟练,完全可以克服。本组采用此法2例。术前常规CT检查,判断病变与周围器官的关系,是选择切口的较好依据。本组有21例术前行了CT检查,其中10例示肿瘤与周围器官粘连,术中有9例得到证实,符合率较高。
3.2代替食管的器官有胃、结肠、空肠三种,前二者应用较多,我们未采用空肠。前二者术式各有利弊[2]。胃代食管手术较简单,胃与食管生理功能相近,且血循环良好,术后吻合口瘘的发生率较低,本组为1/28占3.5%,但因胃的正常解剖位置发生了改变,术后生活质量较差,且有发生胃排空障碍及胸胃综合征的可能,本组各有2例,而结肠代食管由于保证了胃的正常生理解剖位置术后不会出现胃排空障碍及胸胃综合征,生活质量较高,但因其与食管生理功能相差较大,致吻合口瘘的发生率较高,本组2/12占16.6%。我们常规用横结肠作为移植肠段,选择结肠左动脉外支作主要供应血管,行顺蠕动移植,其有可靠的血循环作保证,且手术操作简便。本组采用此法10例。
3.3吻合口瘘是食管手术最严重的并发症,但只要能做到移植器官、食管残端有良好的血循环,避免过多挤压,吻合口无张力,吻合时暴露良好,缝合间距适中、边缘特别是黏膜对合良好,缝线结扎松紧适度就可避免吻合口瘘的发生。分层缝合较常规双层缝合更为有利。全组发生吻合口瘘2例占7.6%,而采用分层缝合8例无1例发生。一旦发生吻合口瘘,应尽快拆开伤口行有效引流,采用吸引法最佳,同时加强营养、抗感染,维持水电解质平衡。本组2例皆在2~4周治愈。
