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[摘要]目的：探讨脑室心房分流术（V-A）在脑积水治疗中的应用价值。方法：回顾性分析28例脑积水行V-A分流术患者的临床特点与预后。结果：手术均一次性成功，术后随访6～３６个月，患者临床症状消失、头颅CT复查见脑室大小恢复，治疗效果佳。结论：对于成人脑积水，尤其是脑室腹腔分流术（V-P）失败者，V-A分流术是一种安全有效的治疗方法，无明显并发症。
[关键词] 脑积水；脑室心房分流术；脑室腹腔分流术
[中图分类号] R651 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-０41－０2
由各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在脑室系统和（或）蛛网膜下腔积聚，使脑室扩大、脑实质相应减少，称为脑积水。目前临床上常用脑室腹腔分流术(V-P)及脑室心房分流术（V-A）两种方法治疗脑积水，疗效相似[1]。公认V-P是首选，但其分流管阻塞并发症高，有时需多次调整或再植，影响愈后。2004年6月～2007年5月，对28例脑积水患者行V-A分流术，效果良好，报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
男18例，女10例；年龄24～65岁，平均45岁。脑积水原因：脑室腹腔分流术后分流管阻塞12例、蛛网膜下腔出血5例、颅脑外伤9例，脑出血2例。临床表现：意识障碍12例，头痛呕吐18例，反应迟钝14例，步态不稳17例，遗尿11例。
1.2 术前准备
本组患者均行头颅CT或MRI检查确诊脑积水，术前腰穿测定颅内压，并行脑脊液检查。可疑颅内感染患者，术前加强抗感染治疗，待3次脑脊液检查细胞数正常后方可手术。
1.3手术方法
术前锁骨上窝颈外静脉膨隆处画标记线，据颅内压选择合适压力分流装置（medtronic），浸泡于抗生素（氯霉素或优普酮）溶液中。全麻后，患者平卧右肩垫高，头转向左侧。术前根据头CT测量枕部穿刺点至脑室额角的距离，术中尽可能将分流管置于额角内，减少头端阻塞发生率。头部操作与经典手术相同，均穿刺右侧枕角。然后于颈部标记线处做3 cm长横切口，解剖出颈外静脉，由此打通至头部切口皮下隧道，带过心房端分流管。切开静脉送入注满肝素盐水的分流管（平均长度15 cm）,术中C型臂照射确定分流管位置合适后剪去头端多余部分，与分流泵连接固定，入静脉处结扎固定分流管，缝合切口术毕。其中有3例送管困难，扩大切口解剖出颈内静脉，植入心房端分流管获得成功。
2结果
本组患者手术均一次性成功，切口甲级愈合。术后4例有短暂发热，应用抗生素后正常。1例术后2个月分流管心房
端阻塞，经穿刺分流泵注入肝素盐水2次后通畅。无心内膜炎、心律失常、血栓形成等并发症发生，无颌面部或上肢静脉受阻情况。随访6～36个月，平均12个月。复查头颅CT示脑室较术前缩小，临床症状明显改善，19例恢复日常生活和工作，其余9例生活基本自理。
3讨论
脑脊液分流术是将脑室或腰椎管腔的脑脊液分流至其他体腔，是治疗交通性和阻塞性脑积水的主要方法。人们尝试了许多途径，如侧脑室枕大池分流术、脑室胸腔分流术、脑室输尿管分流术等，大多因并发症多且疗效不佳而淘汰。目前临床上常用脑室腹腔分流术和脑室心房分流术两种方法治疗脑积水，疗效相似。本组V-A分流术式操作简单，心房端导管较易到位。3例困难者一是因为颈外静脉过于纤细，二是由于颈外静脉有两个静脉瓣，分别位于锁骨上4 cm和颈外静脉与锁骨下静脉汇合处，且颈外静脉入锁骨下静脉时呈直角[2]，故送管困难且有送入远端可能。本组术中采用C型臂X线定位，可明确心房端导管位置并随时调整至满意。颈外静脉过于纤细时可行颈内静脉置管得以解决。
感染是分流术常见并发症之一，姚洁民等[3]报道可达3%～20%,死亡率30%～40%，本组无确切感染病例发生。4例发热均在5 d之内，术后脑脊液化验正常，分析发热与分流装置入血有关。所以，术中严格的无菌观念，抗生素溶液浸泡分流系统，手术时间的缩短为降低感染发生率提供可能。如果发生感染应积极查找原因，大量使用敏感抗生素。不能控制者应果断拔除分流管，择期再行分流术。
分流管阻塞是V-P分流术失败最常见的原因之一，在V-P分流再手术患者中占80%以上[4]。本组12例皆为腹腔端阻塞，主要原因为大网膜包裹、包裹性积液，其次为腹腔感染，且必须拔除分流管感染才可彻底控制。笔者观察分流管重新调整后仍易发生包裹阻塞或感染。本组4例患者调整过2次以上，反复调整无疑增加患者痛苦及医疗费用。V-A分流术导管位于血液内，将脑脊液直接引入心血管系统，是最符合生理需要的。分流管保留心房端十字型裂隙结构，大大降低阻塞发生率。本组1例阻塞者分流泵压下困难，考虑为细小血栓阻塞裂隙结构。经穿刺分流泵注入肝素盐水后通畅，避免二次手术的麻烦。
所以，V-A分流术更适合下列情况：①对于V-P分流术后分流管腹腔端反复阻塞调整不良者。②有腹腔感染或肝硬化等病史者。V-A分流术的禁忌证：①心功能不全、先天性心脏病和严重心律失常或肺动脉高压者。②血液高凝状态。③脑脊液蛋白含量明显升高或含有絮状物。④颅内感染未控制或脑室有积血者。⑤头颈部切口部位有感染者[5]。
以往认为V-A分流术需将分流管永久留置于心脏内，有引起心房血栓形成、心律失常、心内膜炎等并发症的可能[5]。通过本组经验，V-A分流术创伤较轻微，感染及分流管阻塞机会较少，对于成人脑积水，尤其是脑室腹腔分流术失败者，是一种安全有效的治疗方法，无明显并发症。
[参考文献]
[1]周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001:940-949.
[2]王志刚,张纪庆,丁璇.改良脑室-心房分流术治疗脑积水[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(8):344-346.
[3]姚洁民,梁承钢.脑积水的研究进展[J].中国现代医生,2007,45(13):141-144.
[4]Cozzens J W,Chandler J P.Increased risk of distal venericuloperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter[J].J Neurosurg,1997,87(5):682-686.
[5]李兴斗,何波.重度颅脑损伤后脑积水诊治36例[J].中国医药导报,2007,4(8):27-28.
（收稿日期：2009-04-14）
