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文章编号：1009-5519(2009)09-1401-01 中图分类号：R47 文献标识码：B 直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。而其中多数为低位直肠癌，需采用腹会阴联合切除直肠腹壁造瘘术方能达到根治目的。该手术切除范围大，创伤大，术后患者失去正常的排便方式，给患者带来很大痛苦，心理压力大，而且护理不当造瘘口易产生漏便、出血、感染等并发症，因而围手术期的护理更显重要。我科于2006年1月～2008年5月收治直肠癌Miles手术患者52例，通过精心护理和正确指导，无并发症发生，现将护理要点总结如下。
1 临床资料
本组共52例，其中男28例，女24例，年龄30～80岁，平均59岁。临床表现以脓血便、排便习惯改变、里急后重为主，伴有近期消瘦。经直肠镜检提示，肿瘤下缘均距齿状线5cm以下，病程5-12个月。
2 护理方法
2.1术前护理
2.1.1心理护理：患者往往既要承受癌症的打击，又要面对人造肛门即将带来的自我形象和生理机能的改变。由此产生恐惧、焦虑、孤独、自卑等一系列心理问题。护理人员均以诚恳的态度与患者沟通，使患者体验到友好尊重的情感，从而形成良好的护患关系。耐心细致地做好解释、安慰工作，真实而技巧性的回答患者的问题，并通过图片模型，相关资料让其了解再造肛门手术只是排泄通道有所转移，对消化功能并无影响，如果护理得当，仍能正常生活，安排成功的同类疾病患者与其交谈，寻求社会支持以增强患者的治疗信心。为手术做好充分的思想准备。
2.1.2改善全身营养：术前给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食，以改善全身营养。3例患者有较严重的营养不良。根据医嘱予以肠外营养支持，以增强其对手术的耐受性，并少量多次输血，纠正贫血和低蛋白血症。减少术后并发症的发生。
2.1.3肠道准备：(1)术前3d开始口服肠道抗生素；(2)用甘露醇行全肠道灌洗，用法：术前1d午餐后0.5～2h口服10％甘露醇1000-2000ml，此法基本不改变患者的饮食，但对老年、体弱、心肾功能不全者禁用；(3)术前日晚用1％～2％肥皂水再行清洁灌肠。特别对低位直肠瘤伴有肠腔狭窄者，在灌肠时应用手指扩开肛门，并选择粗细合适的肛管，轻轻将肛管对准癌肿腔隙通过狭窄部位插入。
2.2术后护理
2.2.1严密观察病情变化：由于直肠癌根治手术创面大，渗血较多，术后应每30min测体温、心率、血压1次，并准确记录，至平稳后延长间隔时间；注意观察有无腹胀，会阴部创面敷料是否清洁，以便及时发现有无肠梗阻及切口感染。
2.2.2饮食护理：禁食、胃肠减压期间由静脉补充营养，2-3天结肠造口开放、拔除胃管后，开始进流质饮食，无不良反应时改为半流质饮食，以后逐步过渡到正常饮食，遵循由少到多、由稀到稠、由简单到复杂，以低脂无刺激清淡食物为主的饮食原则，并注意饮食规律及卫生。2例患者因进食后出现腹胀、腹痛等不良反应而无法从口腔补充食物，选用肠内、肠外营养。
2.2.3加强呼吸道管理：术后患者常因气管和支气管内分泌物易滞留于呼吸道，增加了肺不张和肺炎等并发症的发生率。因此，鼓励患者早期做深呼吸、翻身叩背、有效咳嗽，早期进行呼吸道湿化尤为重要，为患者顺利度过手术期奠定基础。
2.2.4引流管的护理：术后患者常放置多根引流管，如胃肠减压管、留置导尿管、骶前引流管等。回病房后做好各种引流管的标记，妥善固定，并保持引流通畅，避免受压、扭曲、堵塞，随时观察、记录引流液的色、质、量。(1)胃肠减压一般放置2-3天，待结肠造口开放后即可拔除，带管期间每隔3～4小时挤压胃管以保持其通畅，每日做口腔护理1-2次，并保持鼻腔的清洁和湿润；(2)导尿管约放置2周，每日消毒尿道口2次，并按医嘱作膀胱冲洗，防止泌尿系统感染，拔管前先进行间歇性夹管，以促进膀胱功能的恢复；(3)加强骶前引流管的护理尤为重要，因术中对盆腔创伤较大，术后渗液、渗血较多，引流不畅可诱发切口感染和吻合口瘘。特别是术后48小时内需密切观察引流液浓度及颜色的改变，以了解有无出血及吻合口漏现象，如发现引流液量过多或呈黑绿色，应及时报告医生进行有效处理，并经常由上而下挤压引流管保持通畅，床头抬高25度～30度以利引流。
2.2.5腹壁造瘘口的护理：(1)结肠口可在术后2-3天开放，术后应注意观察造瘘口肠壁的血运情况，注意有无出血、坏死、水肿或回缩现象。(2)保护肠造口周围皮肤，由于造瘘术为污染手术，故手术后容易并发感染，导致造瘘口周围皮肤并发症。造瘘口周围皮肤如有皮炎和糜烂时。可用生理盐水棉球或PP粉溶液清洗以保证造瘘口周围皮肤清洁，局部涂氧化锌软膏以保持干燥。造口开放及每次排便后，以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜，外盖厚敷料，造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋。(3)造瘘口周围皮肤容易形成瘢痕挛缩，最终导致造瘘口狭窄，因此腹壁造口开放1周后，应开始扩肛，坚持2～3个月。
3 出院宣教
指导患者生活有规律，心情愉悦，多参加集体活动及适当运动等。避免食用易产气食物(如葱、蒜)，保持大便通畅和预防感冒，以免增加腹压而引起人工肛门的结肠黏膜脱出。定期扩肛及来院化疗，以巩固疗效，防止复发。
