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【摘要】目的探讨外科治疗颅眶沟通性肿瘤手术方法及效果。方法分析21例颅眶沟通性肿瘤患者的治疗方案,采用经额下入路或经翼点入路以及扩大联合入路3种手术方法,在显微镜下切除肿瘤。 结果经额下手术6例,全切除5例,次全切除1例；经翼点入路显微手术4例,全切除2例,次全切2例；联合入路11例，全切8例；均无死亡患者。结论采用显微外科技术,针对肿瘤的性质及位置特点选择正确的手术入路是提高颅眶沟通性肿瘤全切率、减少并发征的关键。�
【关键词】颅眶沟通性肿瘤；手术
颅眶沟通性肿瘤有别于单纯的眶内球后肿瘤，在肿瘤全切上有一定难度；随着近年显微外科技术的不断成熟以及应用解剖的深入研究，为此类肿瘤的手术治疗提供了良好的帮助。本文就1999～2006年本院收治21例颅眶沟通性肿瘤的手术方案及治疗效果作一分析，现报告如下。�
1临床资料�
1．1一般资料21例患者年龄为15～58岁，平均年龄41岁，其中男性8例，女性13例。患者在入院时主要有下列表现：视力障碍或视野缺损，患侧眼球突出，眼球活动不同程度受限，眼底检查有视乳头水肿；同时大都有头痛头晕征状。�
1．2影像学检查21例患者手术前均行MRI检查，肿瘤体积大小为3 cm×4 cm～5 cm×7 cm，其中有6例患者肿瘤以眶内为主，部分肿瘤通过眶尖或眶顶板进入颅内；11例患者肿瘤为典型哑铃形，眶内颅内体积相当；4例患者肿瘤以颅内为主。所有患者MRI均显示肿瘤与视神经或颈内动脉关系紧密，肿瘤挤压或包绕这些结构，大部分肿瘤有明显强化。�
1．3手术方式
额下入路：采用患侧发际缘皮瓣，骨窗前缘达眉弓；先由额下硬膜外探察并咬除眶顶板，清除眶内脂肪，牵开眼外肌，显微镜下切除眶内肿瘤；然后再从硬膜内抬起额叶，处理眶尖周围肿瘤。
翼点入路：利用常规翼点入路的皮瓣和骨瓣开颅，开放外侧裂，释放脑脊液，由外侧裂处分离额叶和颞叶，向眶尖方向探察，分块切除颅内部分肿瘤；再由眶尖肿瘤连接处通过扩大的视神经管孔分块切除眶内的残余肿瘤。
联合入路（额颞眶顶入路）：作扩大的翼点入路皮瓣，颞侧暴露颧弓，额部切口过中线，可适当超出发际，皮瓣尽量前翻；骨窗前方靠近眉弓，外侧达中颅窝底，必要时可离断颧弓；尽量磨除蝶骨脊外侧部分的骨质，悬吊硬脑膜，先由外侧裂入路释放脑脊液，并由该处向内探察并切除颅内主要的肿瘤部分，硬膜侵犯部分予以切除，再从额下切除眶内肿瘤。这种手术方式对于颅内眶内肿瘤体积都较大的患者非常适合，全切率较高［1］。�
2结果�
21例患者均在全麻插管下行显微镜手术切除肿瘤，其中额下入路6例，全切5例；翼点入路4例，全切2例；联合入路（额颞眶顶入路）11例，全切8例。21例患者术后病检证实：脑膜瘤8例，神经鞘瘤4例，视神经母细胞瘤2例，血管母细胞瘤4例，脊索瘤3例。术中发现16例患者视神经管明显扩大，有5例患者肿瘤破坏眶顶板进入前颅窝底。本组患者术后无死亡病例，4例患者术中视神经部分损伤或断裂，其余均完整保留，但仅10例患者术后视力较术前好转。�
3讨论�
颅眶交界区肿瘤发生率较低，我院为21例/8年,而北京天坛医院为16 例/ 5 年［2］，解放军163医院总结了35例/10年［3］；但颅眶交界区神经穿行较多,解剖复杂,手术难度大。其常见临床表现有突眼、视力下降、眼球运动障碍、眶区疼痛等。本组突眼18 例,视力下降16 例(其中4例手术时已失明) ,复视和眼球活动障碍15例,眶区疼痛15例,球结膜水肿7例；病程和症状对判断肿瘤性质有一定意义。颅眶沟通肿瘤可分为颅眶型和眶颅型2类:前者发自鞍旁、鞍结节、中颅窝底,经眶上裂或视神经孔长入眶内;后者发自眶内,破坏眶顶或沿视神经孔侵入颅内。在颅眶沟通肿瘤的诊断方面,X线检查发现眶壁骨质破坏或增生,特别是眶上裂视神经孔破坏,对本病诊断有重要意义。CT或MRI扫描能较全面显示颅眶肿瘤情况。�
该部位肿瘤全切除困难,影响全切除的因素有肿瘤侵入海绵窦,特别是侵蚀颈内动脉；肿瘤基底广泛；肿瘤眶内部分常常因为与正常结构关系密切而影响全切除。眶骨膜经视神经管、眶上裂与颅内硬脑膜相移行,视神经眶口处硬膜除移行为眶骨膜外,还包绕视神经形成视神经鞘。这一解剖学特点决定了该部位肿瘤基底广泛。�
额颞眶顶入路能对颅底和眶内容物形成良好的扩大暴露,但手术可能损伤面神经,手术创伤大、时间长。肿瘤切除后,颅底硬膜可能缺损大,需严密修补以防术后脑脊液漏。额下、翼点入路对眶颅2部位的暴露效果不如前者,肿瘤全切较困难；但术中借助显微镜角度调整和神经内窥镜的运用能达到前者的暴露效果,并且创伤小,患者恢复快。对于不能全切除的肿瘤,术后辅以放疗或γ-刀治疗,能有效地抑制肿瘤生长。�
颅眶沟通肿瘤经颅入路手术时,要熟悉颅眶部如眶上裂、视神经管等解剖结构,特别要熟悉球后Zinn 腱环解剖结构；术中尽量保护视神经、眼动脉、眼静脉、眼肌、眼内筋膜和韧带,注意保护球后脂肪完整,最好术后眶顶缺损重建［4］。硬脑膜破裂或缺损应严密关闭或修复,防止脑脊液漏和颅内感染严重并发症的发生,我们采用颅骨骨膜或颞肌筋膜修复硬脑膜,取材方便,可靠实用。颅底缺损面积较大应行重建,防止硬脑膜和脑组织下垂；采用自体颅骨外板或小型钛材料修补，配合生物胶,可靠性强，修补成功率高。�
本组患者均采用显微外科技术，根据肿瘤形态利用不同的手术入路开颅，21例患者中肿瘤全切15例，全切率为71%。其中6例患者行硬膜修补，4例患者行颅底重建；术后有1例患者存在脑脊液鼻漏，经保守治疗2周后停止。在视神经保护方面，因4例患者肿瘤与视神经关系紧密，在视神经管剥离肿瘤时导致其离断；其余患者视神经保留完整，但只有10例患者视力较术前改善；其原因考虑为术中牵拉或双极电凝热传导损伤所致。本组患者有3例在6个月至2年内肿瘤复发，故对于肿瘤未能全切的患者，术后进一步的放疗或γ-刀治疗是非常必要的。颅眶沟通性肿瘤由于位置的特殊性和该部位结构的复杂性，决定其手术存在一定的难度；我们认为根据肿瘤的性质及其生长形态，选择正确的手术入路和利用显微技术，是保证肿瘤全切的关键。�
参考文献�
1袁贤瑞,曹美鸿,刘运生,等.经眶颧额颞下入路显微切除中颅窝底肿瘤.中华神经外科杂志,1995,11(1):29-31.�
2贾桂君,张俊廷,吴震.颅眶沟通性肿瘤的诊断和治疗.中华医学杂志，2000, 80(11):852-853.�
3王连元,廖茂斌,姚兴发，等.经额颞眶颧联合入路切除颅眶沟通肿瘤.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2000,6(4):197-199.�
4吴勇,周炳华,李勇，等.经颅入路颅眶沟通肿瘤切除临床报告.徐州医学院学报，2004,24(2):143-144.�
